美國(guó)宮頸癌篩查指南迄今為止已經(jīng)發(fā)布和更新了若干版本，一直致力于完善和有效地實(shí)施宮頸癌篩查及相應(yīng)病變的治療和管理。陰道鏡的應(yīng)用是宮頸癌預(yù)防的一個(gè)里程碑。

在過去的50年中，陰道鏡結(jié)合宮頸癌篩查和治療癌前病變，在降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。盡管陰道鏡在宮頸癌預(yù)防中起著核心作用，但其準(zhǔn)確性和可重復(fù)性受到一定限制。美國(guó)陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會(huì)(The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)專家組認(rèn)為導(dǎo)致這些限制的主要因素包括：(1)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化陰道鏡術(shù)語。(2)缺乏對(duì)陰道鏡實(shí)踐和步驟的指南建議。(3)缺乏質(zhì)量保證措施。有鑒于此，自2015年1月起，ASCCP與美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(NCI)在陰道鏡術(shù)語、基于風(fēng)險(xiǎn)的陰道鏡檢查以及陰道鏡檢查程序這3個(gè)領(lǐng)域制定了美國(guó)陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)。幾經(jīng)討論修改，于2017年4月，在佛羅里達(dá)州奧蘭多舉行的第16屆國(guó)際宮頸病理與陰道鏡聯(lián)盟 (the International Federation forCervical Pathology and Colposcopy，IFCPC) 大會(huì)上進(jìn)行了全體討論，經(jīng)過最后修訂，于2017年9月28日發(fā)布陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)除了1篇導(dǎo)文外，另有5篇文獻(xiàn)從陰道鏡術(shù)語、基于風(fēng)險(xiǎn)的陰道鏡檢查等方面做出詳實(shí)的分析和闡述，篇幅頗長(zhǎng)。具體內(nèi)容經(jīng)分類后解讀介紹如下。

1 陰道鏡檢查的作用及利弊

1.1 陰道鏡的作用 陰道鏡檢查是通過陰道鏡這個(gè)特定儀器，實(shí)時(shí)可視化評(píng)估宮頸，尤其是宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)(transformation zone，TZ)，以發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervicalintraepithelial neoplasia，CIN)或鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)和浸潤(rùn)癌。當(dāng)然，陰道鏡還可用于其他情況，如對(duì)陰道外陰評(píng)估，用作高分辨率肛門鏡，以及性侵受害者的檢查等。陰道鏡檢查實(shí)踐包括從子宮頸視覺評(píng)估到活檢采樣的完整陰道鏡操作。由于陰道鏡印象的主觀性和不精確性，必須對(duì)所有潛在病變進(jìn)行活檢，以明確最嚴(yán)重病變的組織病理學(xué)診斷。陰道鏡應(yīng)被視為一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，用于指導(dǎo)隨后的活檢、治療或隨訪的管理。

陰道鏡檢查的主要指征在于評(píng)估下列具有宮頸腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)婦女：(1)異常或不確定的宮頸癌篩查結(jié)果。(2)可能提示宮頸癌的癥狀或體征，包括盆腔檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)任何可疑的宮頸異常，異常生殖道出血，或原因不明的宮頸陰道分泌物。(3)既往治療或未治療的異常肛門生殖道細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)。

1.2 陰道鏡檢查的益處 自20世紀(jì)70年代陰道鏡檢查引入美國(guó)以來，其一直是評(píng)估異常宮頸細(xì)胞學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法。在此之前，基本上所有宮頸細(xì)胞學(xué)異常的女性都接受了子宮頸錐切或子宮切除術(shù)作為診斷和治療的手段。陰道鏡可同時(shí)定位獲取活組織檢查，為診斷宮頸病變提供了準(zhǔn)確方法。此外還可以排除癌前病變，從而避免了不必要的錐切風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥。這使接受手術(shù)切除患者的數(shù)量大幅減少，并將手術(shù)指征限制在已經(jīng)確診宮頸癌前病變或具有隱匿性浸潤(rùn)癌高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

有效治療宮頸癌前病變，需要陰道鏡評(píng)估TZ，特別是病變的范圍和識(shí)別鱗柱交界(SCJ)的可見性。最合適治療方式的選擇取決于子宮頸病變的特征、病變有無侵犯宮頸管內(nèi)或向外累及陰道、SCJ的可見性和最顯著異常的嚴(yán)重程度。目前ASCCP指南對(duì)于宮頸細(xì)胞學(xué)高級(jí)別病變的初始管理允許在初始陰道鏡檢查時(shí)，如果評(píng)估確認(rèn)為高級(jí)別病變，可以立即進(jìn)行診斷性切除手術(shù)。這種“即查即治”(see-and-treat)的切除方法有可能提高患者依從性、減低失訪率和避免對(duì)隱匿性癌進(jìn)行消融治療。

陰道鏡檢查在減少低級(jí)別病變過度治療中同樣有著重要的作用。這一點(diǎn)對(duì)那些宮頸異常細(xì)胞學(xué)發(fā)生率高，而宮頸上皮內(nèi)瘤變自然消退率也高的年輕女性，特別是CIN2患者尤為重要。目前的指南允許經(jīng)過陰道鏡評(píng)估后，對(duì)低級(jí)別病變和一些經(jīng)過選擇的高級(jí)別病變的年輕女性進(jìn)行觀察。

總之，陰道鏡檢查是對(duì)異常宮頸癌篩查結(jié)果初始評(píng)估的重要一步。它可評(píng)估宮頸癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)明確為癌前病變時(shí)，陰道鏡可提供個(gè)體化治療方法所需的信息：病變大小、特征、位置和嚴(yán)重程度。依據(jù)陰道鏡提供的病變程度和TZ大小實(shí)施切除手術(shù)，陰道鏡對(duì)于用“即查即治”方法管理高級(jí)別宮頸細(xì)胞學(xué)異常的患者至關(guān)重要。陰道鏡也可用于患者的隨訪。

1.3 陰道鏡檢查的潛在危害 通常陰道鏡檢查后大出血和感染等的風(fēng)險(xiǎn)很低。陰道鏡檢查過程中，患者因長(zhǎng)時(shí)間窺視檢查、應(yīng)用醋酸以及活檢取材疼痛或痙攣而感到不適。疼痛和不適一般只會(huì)出現(xiàn)在陰道鏡檢查過程中，而痙攣偶爾會(huì)持續(xù)24 h。這可能使一些女性因畏懼而不愿再接受宮頸癌篩查，還有一小部分會(huì)對(duì)性生活有負(fù)面影響。目前尚不清楚這些負(fù)面影響是來自異常篩查結(jié)果還是陰道鏡檢查所致。

異常宮頸癌篩查結(jié)果和陰道鏡檢查都可能引起患者焦慮不安。大多數(shù)婦女在得知異常篩查結(jié)果和預(yù)約等待陰道鏡檢查的期間會(huì)感到擔(dān)心和焦慮。陰道鏡檢查后，女性關(guān)于陰道鏡檢查本身擔(dān)心減少，更多擔(dān)心HPV感染或是否患宮頸癌。有些研究表明患者教育這一干預(yù)手段有助于消除恐懼和焦慮。

非專業(yè)的醫(yī)生開展陰道鏡檢查有潛在危害。陰道鏡檢查需要經(jīng)過充分的訓(xùn)練和有經(jīng)驗(yàn)者才能勝任。陰道鏡檢查的假陰性率(遺漏高級(jí)別病變或浸潤(rùn)癌的比例)為13%～69%，取決于陰道鏡醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和活檢的數(shù)目。不能準(zhǔn)確識(shí)別TZ可導(dǎo)致漏診惡性病變。近年來，細(xì)胞學(xué)正常而持續(xù)HPV感染的婦女被建議轉(zhuǎn)診陰道鏡，但她們可能只有非常小的病變，難以識(shí)別。由于這些陰道鏡轉(zhuǎn)診適應(yīng)證的變化，個(gè)體化陰道鏡檢查更加重要，增加了對(duì)熟練陰道鏡醫(yī)師的需求。

總之，與陰道鏡檢查相關(guān)的操作風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期并發(fā)癥率非常低。有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)師可使假陰性風(fēng)險(xiǎn)最小化。

2 ASCCP陰道鏡術(shù)語

2.1 陰道鏡檢查術(shù)語

2.1.1 總體評(píng)估 陰道鏡檢查對(duì)宮頸的總體評(píng)估根據(jù)IFCPC術(shù)語修改，包括對(duì)宮頸整體和SCJ的可見性評(píng)估，即分別使用“完全可見”和“不完全可見”的術(shù)語。

2.1.2 醋酸白改變 醋酸白改變是陰道鏡檢查的主要特征，在陰道鏡診斷宮頸病變中具有較好的一致性和可重復(fù)性，當(dāng)出現(xiàn)醋酸白改變即有活檢的指征。當(dāng)篩查結(jié)果是高風(fēng)險(xiǎn)的高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)、不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞不能除外高級(jí)別病變(ASC-H)、不能明確意義的非典型腺細(xì)胞(AGC)、人乳頭瘤病毒(HPV)16或18陽性，或陰道鏡檢查宮頸呈輕度或半透明的醋酸白改變(即在視覺上考慮為鱗狀上皮化生或低度病變)時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行活檢。因此，醋酸白改變是陰道鏡檢查的核心發(fā)現(xiàn)，應(yīng)作為單獨(dú)的類別報(bào)告。

2.1.3 正常和異常的陰道鏡檢查結(jié)果 關(guān)于異常陰道鏡發(fā)現(xiàn)，ASCCP使用的術(shù)語為“低級(jí)別”和“高級(jí)別”病變，相當(dāng)于IFCPC術(shù)語“1級(jí)”即輕度病變和“2級(jí)”即較重病變，這使得術(shù)語更為精簡(jiǎn)，用于整體陰道鏡檢查或臨床印象，從而和診斷SIL的細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)報(bào)告的術(shù)語相對(duì)應(yīng)。在異常陰道鏡檢查的范疇內(nèi)，醋酸白改變、血管變化、病變位置以及病變大小，是HSIL最具預(yù)測(cè)性的特征。術(shù)語“病變”不僅包括獨(dú)立的醋酸白區(qū)域，還包括諸如糜爛或外生性變化等非醋酸白改變的異常區(qū)域。Reid評(píng)分和Swede評(píng)分等系統(tǒng)預(yù)測(cè)高級(jí)別病變并不優(yōu)于主觀評(píng)估。

2.1.4 標(biāo)準(zhǔn)化ASCCP術(shù)語的最終類別包括其他發(fā)現(xiàn)和陰道鏡印象 因?yàn)殛幍犁R檢查中發(fā)現(xiàn)多處病變并不罕見，陰道鏡總體印象應(yīng)為最高級(jí)病變。美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化陰道鏡實(shí)踐的描述性術(shù)語見表1。 2011年IFCPC術(shù)語被用作ASCCP術(shù)語推薦的模板，二者的區(qū)別見表2。

2.2 切除類型 推薦使用標(biāo)準(zhǔn)宮頸陰道部宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)和“頂帽”LEEP二種切除類型，而沒有采納2011年IFCPC術(shù)語切除類型(1，2，3)與TZ類型(1，2，3)。 在世界其他地區(qū)，通常用TZ-1型的病變進(jìn)行宮頸消融治療。在美國(guó)，大多數(shù)采用LEEP來治療宮頸不典型增生。LEEP可以根據(jù)病變的位置設(shè)計(jì)單獨(dú)行宮頸陰道部切除術(shù)，或?qū)m頸陰道部切除后繼續(xù)宮頸管內(nèi)切除，即“頂帽”(top hat)切除，為了比較，標(biāo)準(zhǔn)宮頸陰道部LEEP對(duì)應(yīng)于IFCPC 1型或2型切除(1型：完全可見SCJ;2型：不完全可見SCJ)，而“頂帽”LEEP對(duì)應(yīng)IFCPC“3型切除”。

2.3 陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告 準(zhǔn)確完整的陰道鏡檢查報(bào)告是病歷的重要組成部分。它有助于臨床醫(yī)生之間的溝通，并且為診斷、治療和臨床研究提供必要的信息。

2.3.1 陰道鏡檢查報(bào)告的綜合標(biāo)準(zhǔn) 包括：宮頸可見性(完全可見或不完全可見)、SCJ可見性(完全可見或不完全可見)、醋酸白改變(是或否)、病灶存在(醋酸白或其他)(是或否)、病灶可見性(完全可見或不完全可見)、病灶部位、病灶大小、血管變化、病灶其他特點(diǎn)(顏色或輪廓或邊界或盧戈碘染色等)、陰道鏡印象(正常或良性，低級(jí)別，高級(jí)別，癌癥)。

2.3.2 陰道鏡檢查報(bào)告的核心或最低標(biāo)準(zhǔn) 包括：SCJ可見性(完全可見或不完全可見)、醋酸白改變(是或否)、病灶存在(醋酸白或其他)(是或否)、陰道鏡印象(正常或良性，低級(jí)別，高級(jí)別，癌癥)。

在臨床實(shí)踐中，雖然陰道鏡檢查具有較長(zhǎng)的歷史，但仍有幾個(gè)方面缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，包括醫(yī)療文件中的術(shù)語使用和記錄。基于2011年IFCPC術(shù)語，考慮其重復(fù)性、準(zhǔn)確性和對(duì)患者管理的影響的證據(jù)，最終推薦陰道鏡術(shù)語應(yīng)用核心或綜合標(biāo)準(zhǔn)以便于陰道鏡檢結(jié)果的交流。預(yù)計(jì)這些建議的廣泛使用將會(huì)增強(qiáng)陰道鏡醫(yī)師間的溝通并改善患者管理。這一標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語也將有助于未來的臨床研究、準(zhǔn)則制定、質(zhì)量評(píng)估和計(jì)劃改進(jìn)。

3 ASCCP基于風(fēng)險(xiǎn)的陰道鏡檢查

研究表明，宮頸單點(diǎn)活檢可導(dǎo)致40%以上的癌前病變漏診，因此，宮頸多點(diǎn)活檢可提高癌前病變檢出的敏感度。但對(duì)于隨機(jī)活檢的價(jià)值還存在爭(zhēng)議，一些研究提出通過隨機(jī)活檢取樣可以增加宮頸癌前病變的檢出率，而另一些研究則表明在多點(diǎn)定位活檢的基礎(chǔ)上增加隨機(jī)活檢并無明顯獲益。

對(duì)于患不同風(fēng)險(xiǎn)癌前病變的女性，最佳的陰道鏡檢查策略也應(yīng)有所不同。因此，在進(jìn)行陰道鏡檢查時(shí)，應(yīng)根據(jù)潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整，而不是采用一刀切的方法進(jìn)行陰道鏡檢查。

3.1 將陰道鏡檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和陰道鏡印象加入陰道鏡實(shí)踐中 陰道鏡檢查可根據(jù)轉(zhuǎn)診陰道鏡的原因以及陰道鏡印象的風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行調(diào)整。由于宮頸癌篩查結(jié)果異常而轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查的女性，其患宮頸癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)是不同的。這種風(fēng)險(xiǎn)可以通過篩查結(jié)果(如細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)，包括HPV 16或18基因型分析)及陰道鏡檢查時(shí)的印象進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從而將人群分成不同風(fēng)險(xiǎn)的組群。例如，當(dāng)存在癌前病變的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，考慮到隨訪依從性、費(fèi)用等問題，推薦可以立即治療。相反，如果是低風(fēng)險(xiǎn)人群，則可以通過連續(xù)的細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)進(jìn)行期待性管理，而并不需要活檢。對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)人群，則應(yīng)在醋酸白反應(yīng)部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，以提高癌前病變的檢出率。

3.2 關(guān)于陰道鏡活檢點(diǎn)數(shù)的推薦 多項(xiàng)研究顯示，對(duì)陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)的最嚴(yán)重病變部位進(jìn)行單點(diǎn)活檢，可能會(huì)導(dǎo)致1/3～1/2的宮頸癌前病變漏診。NCI有關(guān)活檢的研究顯示，在任何醋酸白改變處進(jìn)行活檢，隨著活檢數(shù)從1塊增加到2塊，從2塊增加到3塊，癌前病變的檢出率呈明顯增加。而第4塊活檢或隨機(jī)活檢，則極有限地提高宮頸病變檢出率。因此，ASCCP推薦有目的的多點(diǎn)活檢，活檢部位包括醋酸白區(qū)域、化生區(qū)域或高級(jí)別病變區(qū)域。通常，在明顯醋酸白區(qū)域進(jìn)行至少2～4塊活檢，這樣既能提高癌前病變的檢出率，又不會(huì)明顯增加出血率和感染率。

3.3 低風(fēng)險(xiǎn)癌前病變的活檢實(shí)踐 建議對(duì)于宮頸病變低風(fēng)險(xiǎn)的女性不進(jìn)行活檢，這一人群指的是細(xì)胞學(xué)HSIL以下、無HPV16或18陽性的證據(jù)、陰道鏡印象完全正常(即無醋酸白改變、化生或其他可疑病變時(shí))。

多項(xiàng)研究表明，宮頸癌篩查的低風(fēng)險(xiǎn)人群和陰道鏡檢查正常的人群(無醋酸白改變)發(fā)生宮頸癌前病變的概率非常低。英國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，對(duì)陰道鏡印象正常和細(xì)胞學(xué)輕度異常的女性進(jìn)行隨訪，患癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)很低。在許多研究中，“隨機(jī)活檢”并未被很好地定義，通常指的是在宮頸外觀正常的區(qū)域進(jìn)行活檢，這些正常的區(qū)域也包括醋酸白區(qū)域或化生區(qū)域。有目標(biāo)的多點(diǎn)活檢不同于隨機(jī)活檢，是指對(duì)任何可見的變化區(qū)域進(jìn)行活檢，包括醋酸白改變、化生，以及正常和異常區(qū)域內(nèi)的其他變化。系統(tǒng)回顧表明，在定位活檢的基礎(chǔ)上隨機(jī)活檢，并不能明顯提高病變的檢出率。即使陰道鏡印象為陰性但出現(xiàn)任何程度的醋酸白改變、化生或其他異常均推薦進(jìn)行活檢，否則可能會(huì)有CIN 3+病變的漏診，而延誤治療導(dǎo)致病變進(jìn)展。

3.4 高風(fēng)險(xiǎn)癌前病變的活檢實(shí)踐 推薦對(duì)于25歲以上非妊娠期的宮頸癌前病變高風(fēng)險(xiǎn)人群[至少符合下面2項(xiàng)：細(xì)胞學(xué)HSIL、HPV 16和(或)HPV 18陽性、陰道鏡印象為高級(jí)別病變]，選擇直接切除性治療或陰道鏡下多點(diǎn)活檢均可行。根據(jù)2012年ASCCP管理指南來進(jìn)行宮頸管取樣活檢術(shù)(endocervicalsampling，ECS)。如果活檢沒有顯示癌前病變，建議按照2012年ASCCP管理指南實(shí)施。

一項(xiàng)關(guān)于“即查即治”的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，89%細(xì)胞學(xué)為HSIL的女性病理證實(shí)為CIN 2+，其他一些研究的數(shù)據(jù)要低一些。目前，2012年ASCCP管理指南為細(xì)胞學(xué)HSIL女性提供立即治療的選項(xiàng)。在每項(xiàng)研究中，細(xì)胞學(xué)HSIL和陰道鏡印象高級(jí)別病變或HPV16陽性和陰道鏡印象高級(jí)別病變的女性，癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加，提示尤其對(duì)于這些女性可以推薦立即治療。如果之前存在高風(fēng)險(xiǎn)，但多點(diǎn)活檢病理未檢出癌前病變，根據(jù)2012年ASCCP管理指南建議加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。一項(xiàng)有關(guān)活檢的研究顯示多點(diǎn)活檢后沒有發(fā)現(xiàn)癌前病變具有很高的陰性預(yù)測(cè)值。

此次ASCCP陰道鏡標(biāo)準(zhǔn)工作的一部分，就是形成了基于風(fēng)險(xiǎn)的陰道鏡檢查實(shí)踐的建議。轉(zhuǎn)診做陰道鏡檢查的女性，宮頸癌前病變的潛在風(fēng)險(xiǎn)是不同的，風(fēng)險(xiǎn)范圍較大。這些風(fēng)險(xiǎn)可以根據(jù)形態(tài)學(xué)(細(xì)胞學(xué)檢查)，分子生物學(xué)(HPV檢測(cè)和基因分型)和可見性(陰道鏡印象)，即對(duì)篩查、分流和陰道鏡檢查這些風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)這些評(píng)估確定癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)陰道鏡實(shí)踐進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

宮頸癌篩查目前正在進(jìn)行重大的轉(zhuǎn)變，美國(guó)批準(zhǔn)了3項(xiàng)基本篩查策略(細(xì)胞學(xué)、HPV檢測(cè)以及細(xì)胞學(xué)+HPV聯(lián)合檢測(cè))和一些分流策略。結(jié)合篩查和分流結(jié)果來界定陰道鏡檢查患者的總體風(fēng)險(xiǎn)。HPV檢測(cè)的篩查策略更為敏感，涉及到更多的陰道鏡轉(zhuǎn)診，可以檢查出更小、更為早期、更難被發(fā)現(xiàn)的病變。目前大多數(shù)已建立和評(píng)估的策略包括細(xì)胞學(xué)和部分基因型的HPV檢測(cè)。

在臨床實(shí)踐中實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)的陰道鏡檢查很重要。篩查和分流檢測(cè)結(jié)果，是提供給陰道鏡醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的重要組成部分。陰道鏡檢查得出的臨床印象，進(jìn)一步修正了基于風(fēng)險(xiǎn)分層的評(píng)估。ASCCP基于陰道鏡標(biāo)準(zhǔn)提供的陰道鏡檢查的相關(guān)表格包括了相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)信息，以便對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

總之，基于風(fēng)險(xiǎn)分層的陰道鏡檢查策略允許在低風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行觀察而不行活檢，而在高風(fēng)險(xiǎn)情況下允許不活檢而直接治療。對(duì)于其他中等風(fēng)險(xiǎn)組的女性，對(duì)即使只有輕微醋酸白區(qū)域，有目標(biāo)的多點(diǎn)活檢是提高宮頸癌前病變檢出率的重要措施。預(yù)計(jì)這些建議的實(shí)施將有助于在陰道鏡檢查中發(fā)現(xiàn)更多的宮頸病變，同時(shí)陰性的陰道鏡檢查結(jié)果也會(huì)對(duì)患者心理上給予更多的安慰。

4 ASCCP陰道鏡檢查的程序

ASCCP此次發(fā)布的簡(jiǎn)化版和全面版陰道鏡檢查的程序建議，提出以下6項(xiàng)主要內(nèi)容：術(shù)前評(píng)估、陰道鏡檢查、輔助物的使用、結(jié)果記錄、活檢取樣和術(shù)后常規(guī)(見表3)。推薦的簡(jiǎn)化版陰道鏡檢查，其術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)包括患者陰道鏡檢查指征、妊娠狀態(tài)、是否絕經(jīng)、子宮切除術(shù)史及簽署知情同意書。而全面版陰道鏡檢查，除了簡(jiǎn)化版的內(nèi)容要求外，還有一些推薦的要點(diǎn)：患者既往宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果、陰道鏡檢查結(jié)果、宮頸病變治療史、產(chǎn)次、避孕方式、吸煙史、HIV感染情況和HPV疫苗接種情況等。在簡(jiǎn)化版的陰道鏡檢查中，術(shù)者需先檢查患者的外陰和陰道，然后再給宮頸涂抹3%～5%醋酸后放大觀察宮頸情況。而全面的陰道鏡檢查則強(qiáng)調(diào)還需放大觀察陰道上段，然后在宮頸涂抹3%～5%醋酸后，使用多倍放大鏡，白光及(藍(lán)或綠)濾鏡檢查宮頸。簡(jiǎn)化版陰道鏡檢查僅需用文字記錄結(jié)果，而全面的陰道鏡檢查還需使用圖表、照片，盡量在病變部位做標(biāo)注，并將結(jié)果導(dǎo)入電子病歷中。需要強(qiáng)調(diào)的是，不論是簡(jiǎn)化版還是全面版，SCJ的可見性，是否有醋酸白改變以及病灶情況均需詳細(xì)記錄。每一個(gè)陰道鏡檢查都要記錄陰道鏡評(píng)估印象(正常/良性或LSIL或HSIL或癌)。此外，全面版還需記錄是否需要特殊處理才能使SCJ完全可見;若有病灶，需記錄其可見情況(完全或不完全)，病灶的大小，位置和描述其特征(顏色，形狀，邊界，血管改變)。若需活檢，簡(jiǎn)化版和全面版都強(qiáng)調(diào)應(yīng)在SCJ取樣，并記錄是否行ECS。全面版需記錄活檢位置，如行ECS，還需記錄其方式。最后，所有術(shù)者均應(yīng)告知患者病變活檢及ECS的結(jié)果，以及后續(xù)的治療計(jì)劃。

簡(jiǎn)化版陰道鏡檢查是美國(guó)陰道鏡檢查的最低要求，初級(jí)陰道鏡醫(yī)生必須達(dá)到，而對(duì)于高級(jí)陰道鏡醫(yī)生來說，則應(yīng)該達(dá)到全面版陰道鏡檢查水平。陰道鏡檢查及病理活檢是診斷評(píng)估宮頸不典型增生病變的標(biāo)準(zhǔn)。研究表明陰道鏡檢查的敏感度只有53.6%～69.9%，且重復(fù)性差。因此，為改善陰道鏡的診斷質(zhì)量，一些新的輔助技術(shù)正在研發(fā)。

從2017年ASCCP陰道鏡標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容來看，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)陰道鏡檢查要點(diǎn)進(jìn)行了很好的劃定或規(guī)范，考慮了現(xiàn)階段美國(guó)多樣化的陰道鏡檢查設(shè)施、培訓(xùn)和操作經(jīng)驗(yàn)的實(shí)際情況，從與臨床關(guān)系密切的規(guī)范要點(diǎn)做出有依據(jù)說明，包括陰道鏡術(shù)語、陰道鏡檢查術(shù)語、陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告，尤其是強(qiáng)調(diào)基于風(fēng)險(xiǎn)的陰道鏡檢查，為今后進(jìn)一步提高質(zhì)量打下基礎(chǔ)，這些方面都值得國(guó)內(nèi)同道借鑒。

該建議是對(duì)2012年ASCCP對(duì)于異常宮頸癌篩查結(jié)果和CIN或SIL的處理指南的延伸。該標(biāo)準(zhǔn)有一個(gè)重要局限，即對(duì)于陰道鏡檢查的很多方面，目前鮮有證據(jù)支持或反對(duì)建議中的某些方法。這點(diǎn)尤其限制了建議在對(duì)活檢和陰道鏡輔助工具的應(yīng)用方面的借鑒意義，尚需今后進(jìn)行研究。2014年郎景和院士強(qiáng)調(diào)宮頸癌的篩查和管理要“風(fēng)險(xiǎn)分層、量化管理”，并成立子宮頸疾病與細(xì)胞病理學(xué)專家委員會(huì)。從ASCCP發(fā)布的陰道鏡標(biāo)準(zhǔn)中也不難看出，陰道鏡檢查也需要進(jìn)行“風(fēng)險(xiǎn)分層、量化管理”的嘗試和推進(jìn)，子宮頸疾病與細(xì)胞病理學(xué)專家委員會(huì)將采取一系列措施以促進(jìn)符合中國(guó)國(guó)情的陰道鏡規(guī)范化建議的盡早發(fā)布。

參考文獻(xiàn)略。

來源：陳飛，李舒，2017年美國(guó)陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會(huì)陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2018，34(4)：413-418。