【摘要】目的：分析鼻竇內鏡手術嚴重并發癥的發生情況及原因，探討預防措施。方法：回顧性分析3年來徐州市及周邊地區鼻竇內鏡手術嚴重并發癥11例的臨床資料。結果：11例中包括術中顱腦損傷死亡2例，術后窒息死亡2例，腦脊液鼻漏1例，失明2例，視力明顯下降2例，眶內血腫1例，炎性假瘤1例。發生于三級醫院2例，二級醫院7例，一級醫院1例，鄉村醫院1例。結論：術前對病變的充分評估、術中的精細操作以及術后的仔細觀察、及時發現并且正確處理問題是減少鼻竇內鏡手術嚴重并發癥的關鍵。

【關鍵詞】內鏡;鼻竇手術;并發癥

鼻竇內鏡手術是近二十多年來開展起來的以減少創傷為宗旨的鼻部微創手術，所以又稱為功能性鼻竇內鏡手術^①②③。該術式創立伊始，出現過許多并發癥，隨著技術的成熟及器械的改進，在綜合性大醫院及條件完善的專科醫院嚴重并發癥已很少見^④⑥。但是由于該技術的過度擴展，一二級醫院爭相效仿，甚至鄉村醫生也辦起了專科醫院。條件的局限，夾生的技能，勢必導致手術的失敗。現對本地區及周邊地區3年來鼻竇內鏡手術致嚴重并發癥11例的臨床資料綜合報道如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 11例中男6例，女5例;年齡12～55歲，中位年齡39歲。其中鼻息肉2例，鼻息肉伴鼻竇炎4例，鼻竇炎4例，鼻腔內翻性乳頭狀瘤1例。

1.2 手術方法 全麻下手術9例，局麻手術2例。手術方式為鉤突切除術+上頜竇自然口額竇口擴大術，及在此基礎上根據病變范圍行后組篩竇開放和(或)蝶竇開放術。

1.3 嚴重并發癥 術中發現顱內損傷2例，分別為腦干、額葉損傷，主要是誤把篩頂當作未開放的中鼻甲基板，手術視野不清、盲目操作造成顱內嚴重損傷。術后窒息死亡2例，因術后雙前鼻孔填塞，出血誤吸，患者又未完全清醒，無力嗆咳所致。術中鼻腔流清水樣液體1例。術中發現視力下降1例，立刻行眶內減壓術。發現眶周紙樣板損傷、眶內容物脫出2例。9例患者術后有不同程度的眼瞼皮下淤血現象。

1.4 病例來源 11例中除眶內血腫1例發生在本院，其余病例均在外院會診過程中收集。

2、結果

術中死亡2例，為腦組織嚴重損傷所致。術后當天死亡2例，為窒息所致。腦脊液鼻漏1例。失明2例，視力下降2例，傷眼視力均低于0.4，失明者及視力下降者雖經過眶內減壓等治療視力仍未恢復或改善。眶內血腫1例，炎性假瘤1例，雖無視力改變，但炎性病變反復發作，需要長期藥物治療。發生于三級醫院2例，二級醫院7例，一級醫院1例，鄉村醫院1例。11例均導致不同程度的醫療糾紛,給予患者數額不等的賠償。

3、討論

3.1 嚴重并發癥分析 鼻竇內鏡手術的嚴重并發癥主要指危及生命或嚴重危害器官功能的顱內、眶內并發癥。鼻腔及鼻竇是開放而局限的空腔，借助菲薄的骨板與眼和腦相隔，但又通過相關的血管、神經間接與之相通。輕微的眶紙板及篩骨水平板損傷，而不伴有血管、神經損傷時，很少引起嚴重的手術并發癥。眶紙板及篩骨水平板大面積損傷，甚至損傷已經進入眶內或顱內，而術者對此全然不知勢必引起嚴重的后果，本組腦損傷及視力障礙應歸因于此。術后窒息死亡主要系術后呼吸抑制而非直接損傷引起，但是鼻腔填塞后滲血、誤吸加重呼吸困難而未及時發現并給予正確處理是導致嚴重后果的重要原因。頸內動脈損傷大出血也是嚴重并發癥及致死原因之一，雖本組未見，仍應予警惕^⑦⑧。

3.2 嚴重并發癥的原因

3.2.1 鼻竇內鏡的濫用 鼻竇內鏡手術的臨床應用是為了減少創傷，減輕患者的痛苦，需要由有較全面的理論和臨床技能并通過專業培訓的人員從事該手術，而國內的現狀是大到三級甲等醫院，小到私人診所，為了經濟利益都爭相開展鼻竇內鏡手術。

3.2.2 鼻竇內鏡用處的夸大 微創手術有一定的手術適應證，除了常規的鼻息肉、鼻竇炎手術，在一些權威醫院可擴展到眶內減壓、垂體瘤切除、腦膜修補、巖尖部病變切除^⑨⑩。但是一些復雜的鼻竇病變，如鼻息肉病、實體瘤，尤其是范圍較廣的惡性腫瘤不適合單獨的鼻竇內鏡手術，一是因為手術不徹底，二是因為手術時間長、出血多，達不到微創的目的。

3.2.3 醫療水平的局限 對發生嚴重并發癥的醫療機構進行分析，發現發生于三級醫院的病例為意外情況，而發生于二級以下醫院者以創傷為主。相關的醫務人員多數沒有正規的本科學歷，甚至缺乏正規的中專學歷。經驗不足，對解剖結構不熟悉，又無上級醫師臨場指導，甚至無手術助手，全憑自己的好惡操作，不能準確判斷出顱底結構及手術的深度，因此容易出現手術并發癥，甚至嚴重并發癥。

3.3 嚴重并發癥的預防

3.3.1 技術準入制依法行醫，嚴格執行手術分級管理，對不符合相應資質的機構和個人，嚴格限制其執業范圍。鼻竇內鏡手術應該限制在有條件的二級以上醫院開展。

3.3.2 設立權威的培訓機構鼻竇內鏡手術的技術要求并非心、肝、肺等重要臟器移植手術那樣嚴格，但是有資質的醫院或科室的醫務人員并非都能勝任鼻竇內鏡手術，最好進行專業分工，凡從事鼻竇內鏡手術者必須在權威機構經過嚴格培訓，并執證上崗。權威機構應由國家統一考評指定。

3.3.3 提高圍術期意識術者應認真閱讀患者鼻竇水平位和冠狀位CT片，必要時行加強掃描，以辨別是否有骨質破壞或顱內侵犯性病變。比較復雜的手術，最好采用可控性全身麻醉，盡量減少出血對手術的干擾。一旦術中迷路，最好的方法是放棄手術，切忌冒進。密切的術中、術后觀察，注意患者的全身情況及局部表現，及時發現和正確處理問題甚為重要。

3.4 嚴重并發癥的處理鼻竇內鏡手術的嚴重并發癥重在預防，一旦發現有眶紙板損傷，明確有眶內容物或腦組織脫出時，應立即停止深入手術，密切觀察瞳孔情況，必要時請眼科醫師協助眶內減壓。如行減壓手術，宜徹底減壓，如鼻側切開、眶紙板切除^⑾。遇有顱底損傷、腦脊液漏者應行顱底修復^⑾⑿。一旦發現呼吸困難或已窒息者應立即建立有效的呼吸通道，實施人工呼吸、氣管切開、氣管插管，同時給予相應的復蘇藥物。及時而正確地處理好嚴重并發癥，既能減輕對患者的傷害，又能減少或避免醫療糾紛的發生，減輕醫務人員的身心負擔。

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