【摘要】 鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用日漸增多，手術(shù)并發(fā)癥主要為顱內(nèi)并發(fā)癥、眼部并發(fā)癥及其他并發(fā)癥。并發(fā)癥給醫(yī)患雙方都帶來(lái)極大損害，故應(yīng)全力預(yù)防。預(yù)防主要依靠術(shù)者確切的判斷、術(shù)前準(zhǔn)備的周詳與否、手術(shù)中出血多少及器械的精良程度四個(gè)方面。

【關(guān)鍵詞】 鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù) 并發(fā)癥

鼻竇內(nèi)窺鏡自20世紀(jì)80年代興起，技術(shù)核心為用良好的內(nèi)窺鏡視野清除竇口鼻道復(fù)合體病變，開(kāi)放被阻塞的竇口，清理息肉和水腫黏膜，使腺體和纖毛病變得以恢復(fù)正常功能，從而達(dá)到治愈慢性鼻竇炎的目的。

隨著鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的日益普及，手術(shù)并發(fā)癥呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重的并發(fā)癥如視神經(jīng)損傷，腦脊液鼻漏，頸內(nèi)動(dòng)脈出血致死，屢見(jiàn)不鮮。造成并發(fā)癥的原因很多，其中最主要是術(shù)者的判斷，對(duì)手術(shù)病變范圍的估計(jì)，以及對(duì)麻醉、對(duì)患者有確定的了解。

例1：患者，男，42歲。患鼻竇炎鼻息肉3年余，CT示雙篩上頜竇炎，右側(cè)鼻息肉。患者一般情況佳，身體素質(zhì)好，術(shù)前給予口服激素及抗生素靜脈點(diǎn)滴治療，無(wú)冠心病等嚴(yán)重心腦疾病，可耐受麻醉及手術(shù)，術(shù)前CT顯示篩竇無(wú)增生，無(wú)解剖變異，根據(jù)術(shù)前了解，額竇、后篩、蝶竇病變輕，不需過(guò)分開(kāi)放，只需將前篩、上頜竇予以開(kāi)放，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓收縮壓控制在100mmHg以下，出血較少，視野清晰，開(kāi)放篩竇、上頜竇后各解剖標(biāo)志明顯，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。

例2：患者，女，52歲。患慢性鼻竇炎鼻息肉10余年，全組鼻竇炎伴鼻息肉，門(mén)診曾行息肉切除術(shù)5次，術(shù)前CT示篩竇骨質(zhì)增生明顯，行相同術(shù)前準(zhǔn)備后行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，控制性降壓后血壓下降較多，視野大部分為血跡淹沒(méi)，待用收切器清除鼻腔息肉，開(kāi)放篩泡，切除鉤室后約30min出血才有所減少，考慮炎癥引起局部充血所致，開(kāi)放上頜竇后，以上頜竇口為標(biāo)志向內(nèi)、向上開(kāi)放后篩，尋找上鼻甲后開(kāi)放蝶竇，此例患者感覺(jué)出血較多，對(duì)手術(shù)中尋找解剖標(biāo)志有較大影響，遇到此種情況，唯有雙側(cè)交替手術(shù)，切忌盲目在血淚中操作，極易誤傷。

從以上例子來(lái)看，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對(duì)術(shù)中預(yù)防并發(fā)癥起著重要作用，這種經(jīng)驗(yàn)來(lái)源于對(duì)既往手術(shù)教訓(xùn)的總結(jié)，對(duì)成敗的深度思考，是熟能生巧的表現(xiàn)，具體到手術(shù)細(xì)節(jié)表現(xiàn)為：(1)對(duì)患者病情大體判斷，包括對(duì)病情、心理地準(zhǔn)確把握;(2)對(duì)術(shù)中的困難有充分地準(zhǔn)備，如出血、麻醉、解剖變異;(3)有較強(qiáng)閱片能力;(4)有較強(qiáng)的心理素質(zhì)。

要培養(yǎng)一名合格鼻內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師，應(yīng)從易入難，是從鼻內(nèi)鏡檢查開(kāi)始，大體了解鼻內(nèi)鏡下解剖后可先行簡(jiǎn)單手術(shù)，如鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，鼻息肉切除術(shù)，待有所領(lǐng)悟后可觀摩較復(fù)雜的鼻竇手術(shù)，如此積累后可做簡(jiǎn)單步驟，待完全成熟后行復(fù)雜手術(shù)主刀。

手術(shù)中易損傷的位置有以下幾個(gè)：(1)前篩篩頂內(nèi)側(cè)，此處為前顱窩骨板最薄弱處，如損傷易出現(xiàn)腦脊液鼻漏。(2)篩泡上前篩動(dòng)脈處，此處前篩動(dòng)脈管菲薄，如有黏膜增生息肉樣變需要清理時(shí)易發(fā)生前篩動(dòng)脈出血，繼而造成眶內(nèi)血腫。(3)篩泡外側(cè)眶紙板處，如損傷眶紙板造成內(nèi)直肌損傷術(shù)后有復(fù)視可能。(4)后篩外側(cè)，視神經(jīng)及眼動(dòng)靜脈的損傷常常造成不可逆的失明。(5)蝶竇外側(cè)的視神經(jīng)的頸內(nèi)動(dòng)脈管損傷引起顱內(nèi)出血，患者死亡不可避免。

另外有幾種常見(jiàn)手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)：(1)手術(shù)中要時(shí)時(shí)刻刻尋找可資判斷的解剖標(biāo)志，如：①上頜竇口，上頜竇口通常是眼眶內(nèi)壁和下壁相交之位置，找到了上頜竇口，向上的延長(zhǎng)線就是眼眶的內(nèi)側(cè)壁(紙樣板)。②基板，基板是前后篩的分界線，通過(guò)基板到達(dá)后篩意味著進(jìn)入高危區(qū)域，時(shí)刻保持高度注意，開(kāi)篩鉗不要輕易向外側(cè)開(kāi)放，如確實(shí)要開(kāi)放，也要先用鈍器再用銳器，最后再用吸切器，以免造成不可逆的損傷。(2)開(kāi)放篩竇時(shí)一定要勤按眼球，如觀察到眶內(nèi)脂肪膨出，則應(yīng)停止開(kāi)放。(3)國(guó)內(nèi)鼻竇炎鼻息肉患者有很大一部分來(lái)自農(nóng)村，病理較長(zhǎng)，炎癥重，既使術(shù)前應(yīng)用抗生素治療，術(shù)中采取降壓，仍不能避免手術(shù)起始階段的出血，在開(kāi)放前篩、切除鉤突時(shí)會(huì)有較多出血，嚴(yán)重影響手術(shù)安全，在這個(gè)階段應(yīng)兩側(cè)交替進(jìn)行，在明視情況下迅速清除病變。相對(duì)面言，只要開(kāi)放了前篩，開(kāi)放了上頜竇，出血就會(huì)大大減少，這個(gè)階段大約有15～30min左右，而且息肉呈軟性時(shí)出血會(huì)較多，而息肉較硬時(shí)，則出血較少，年輕的患者出血較多，年老的患者出血較少，黏膜充血的患者出血多，黏膜較白的患者出血少。

綜上所述，鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)對(duì)初學(xué)者是陌生而且危險(xiǎn)的，要首先明確解剖結(jié)構(gòu)，認(rèn)清周?chē)噜徑Y(jié)構(gòu)后，從小手術(shù)做起，不可貪快求全，在能力范圍內(nèi)清除病變，隨著經(jīng)驗(yàn)的增多，手術(shù)能力的加強(qiáng)，再?lài)L試?yán)щy的手術(shù)，只有這樣循序漸進(jìn)，手術(shù)對(duì)于醫(yī)患雙方才是安全的。