【摘要】目的：探討提高鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)療效的方法。方法：對60例蒙古族慢性鼻竇炎、鼻息肉患者行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。結(jié)果：60例患者中隨訪0.5年以上者54例，治愈41例(75.9%)，好轉(zhuǎn)8例(14.8%)，無效5例(9.3%)，總有效率90.7%。眶紙板損傷1例，視力無損傷;術(shù)后出血1例，中鼻甲與鼻中隔粘連2例(2側(cè))，經(jīng)換藥治療均治愈，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論：鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉具有良好的療效，手術(shù)操作熟練準(zhǔn)確、徹底清除病變是手術(shù)成功的重要保證。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù) 鼻竇炎 鼻息肉

慢性鼻竇炎、鼻息肉是臨床多發(fā)病，我院耳鼻喉科于2005年7月至2008年5月采用鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉60例蒙古族患者，療效滿意。內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，最大限度地保存了鼻腔鼻竇的基本功能。現(xiàn)將我科3年來經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的60例蒙古族慢性鼻竇炎、鼻息肉患者的臨床資料報(bào)告如下，并對提高手術(shù)療效的方法進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 對象 60例(110側(cè))患者均為蒙古族，其中男32例，女28例;年齡14～82歲，平均38歲。病程2個(gè)月～26年，平均5年。均有反復(fù)發(fā)作的鼻塞、流涕、嗅覺減退或喪失及頭痛等癥狀，保守治療無效。檢查發(fā)現(xiàn)中下鼻道有膿性分泌物，中鼻甲水腫或鼻腔有荔枝樣增生組織。鼻竇冠狀位CT掃描顯示上頜竇、篩竇密度增高，部分病例全組鼻竇密度增高。按照1997年海口會議標(biāo)準(zhǔn)^①進(jìn)行分型分期：Ⅰ型13例，其中1期2例，2期8例，3期3例;Ⅱ型31例，其中1期7例，2期19例，3期5例;Ⅲ型16例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉1例，局部麻醉57例，局部麻醉加強(qiáng)2例。的卡因加腎上腺素紗條(1%的卡因20mL加腎上腺素3mL)作鼻腔黏膜表面麻醉3次，2%利多卡因作蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉。使用鼻內(nèi)窺鏡和手術(shù)器械及電動(dòng)切割吸引器(杭州好克光電儀器有限公司產(chǎn)),采用Messerklinger手術(shù)方式,對伴有較大鼻息肉者先清除息肉，然后切除鉤突，暴露并開放篩泡;根據(jù)病情及CT片所見由前向后行篩竇開放術(shù)，擴(kuò)大上頜竇自然口，視病變擴(kuò)大額竇口及蝶竇口;伴有中鼻甲肥大者行中鼻甲前外側(cè)緣及下緣部分切除術(shù);伴有下鼻甲肥大者行下鼻甲部分切除術(shù)。全組內(nèi)窺鏡下行篩竇開放術(shù)35例(53側(cè))，鼻息肉切除27例(42側(cè))，額竇口擴(kuò)大5例(9側(cè))，蝶竇口擴(kuò)大3例(5側(cè))，中鼻甲部分切除術(shù)29例(41側(cè))，下鼻甲部分切除術(shù)8例(13側(cè))。56例同時(shí)作鼻中隔黏膜下切除術(shù)。術(shù)后48小時(shí)取出鼻腔內(nèi)全部填塞物，清潔術(shù)腔，清除鼻腔鼻竇內(nèi)積血、血痂，生理鹽水沖洗鼻腔，每日1次。使用抗生素和鼻噴激素2周左右。術(shù)后6周內(nèi)每周處理術(shù)腔1次，以后酌情2～3周處理1次，直到術(shù)腔黏膜完全上皮化，一般需要3～5個(gè)月。根據(jù)病情進(jìn)行收縮鼻黏膜、吸引分泌物、清除囊泡和肉芽、分離粘連及術(shù)腔等治療。對懷疑有變應(yīng)性病因者，局部鼻噴激素12周左右。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察 60例患者中54例隨訪0.5年以上，按照海口標(biāo)準(zhǔn)本組病例治愈41例(75.9%)，好轉(zhuǎn)8例(14.8%)，無效5例(9.3%)，總有效率90.7%。其中5例無效者均為Ⅲ型病例。失訪6例。

2.2 并發(fā)癥 眶紙板損傷1例，視力無損傷。術(shù)后出血1例，中鼻甲與鼻中隔粘連2例(2側(cè))。經(jīng)換藥治療均治愈，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

外科領(lǐng)域的微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive surgery)是近年來開展的新的手術(shù)方法。在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展的情況下，鼻內(nèi)窺鏡、腹腔鏡、胸腔鏡等的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的手術(shù)途徑。功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)是本世紀(jì)70年代發(fā)展起來的外科技術(shù)，國內(nèi)到90年代已經(jīng)在較大醫(yī)院逐漸開展。而基層醫(yī)院經(jīng)濟(jì)條件和技術(shù)差，以及受某些傳統(tǒng)觀念的影響，近年來才相繼開展功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)。開展后最常遇到的問題是手術(shù)前對病變范圍的判定和評估失誤，造成手術(shù)方式和范圍不準(zhǔn)確;由于醫(yī)生和患者的因素造成術(shù)后隨訪和清理不及時(shí)，導(dǎo)致治愈率下降。因此我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

3.1 術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行冠狀位CT掃描 鼻竇CT是術(shù)前準(zhǔn)確診斷、制定手術(shù)方案和術(shù)后復(fù)查的重要依據(jù)^②。通過CT冠位片觀察鼻腔解剖變異，如鼻中隔偏曲、中鼻甲氣化、鉤突變位等，同時(shí)也能了解是否有蝶上篩房、蝶側(cè)篩房的存在，紙樣板、篩板和篩頂?shù)奈恢煤秃穸纫约耙暽窠?jīng)的走行路徑。切除后組篩房時(shí)，如篩房氣化則容易形成腦脊液鼻漏，如篩房狹窄則易損傷視神經(jīng)，因此鼻竇CT掃描也是鼻內(nèi)鏡手術(shù)安全性和徹底性的可靠保證。

3.2 選擇好麻醉方式 基層醫(yī)院進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時(shí)較難施行全身麻醉。一是患者不理解或害怕全身麻醉會影響大腦;二是有的麻醉師也認(rèn)為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是小手術(shù)，不必小題大做;三是全身麻醉費(fèi)用較高，許多患者難以承受。為此我們對需要全身麻醉的患者都耐心作好解釋工作;全身麻醉的選擇標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ型3期和Ⅲ型的患者，有前期手術(shù)史、CT顯示有篩竇骨質(zhì)增生、精神特別緊張和伴有心血管或者呼吸系統(tǒng)疾病的病例^③。

3.3 手術(shù)要點(diǎn) 鼻內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其優(yōu)勢在于微創(chuàng)，并盡可能保留組織的功能。鼻內(nèi)鏡手術(shù)要求操作精確，盡量保留健康組織，重新建立通氣引流功能及正常黏膜上皮清潔作用。鉤突基板病變或解剖變異是鼻竇病變的常見原因，故手術(shù)中常需切除。開放篩竇、上頜竇時(shí)，因盡量保留篩房、上頜竇內(nèi)正常的黏膜組織。打開額竇時(shí)應(yīng)注意對篩前動(dòng)脈的保護(hù)，如只需要清理額竇口的阻塞，則不必進(jìn)入額竇腔內(nèi)。開放蝶竇只是清理影響竇口引流的障礙，如擴(kuò)大自然口進(jìn)入竇內(nèi)操作，必須注意蝶竇外側(cè)壁視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈的重要標(biāo)志。筆者體會，術(shù)者既要有傳統(tǒng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與技巧，又要熟悉鼻內(nèi)鏡的操作要領(lǐng)，掌握內(nèi)鏡下準(zhǔn)確辨別篩板、眶紙板、淚骨等重要結(jié)構(gòu)，把握好手術(shù)的深度和范圍，從而達(dá)到徹底清除病變、最大限度恢復(fù)鼻腔、鼻竇的生理功能。

中鼻甲是保護(hù)中鼻道和各竇口的天然屏障，而且是鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)的重要解剖標(biāo)志。但中鼻甲存在泡性中鼻甲、反向偏曲、炎性肥大及息肉形成等病變時(shí)，會影響鼻竇竇口復(fù)合體的通氣、引流，并誘發(fā)鼻竇疾病的發(fā)生，而鼻竇疾病產(chǎn)生的大量膿性分泌物又刺激中鼻甲，致中鼻甲炎性腫脹，息肉形成，造成惡性循環(huán)。故鼻內(nèi)鏡手術(shù)適當(dāng)處理病變的中鼻甲，可以改善竇口復(fù)合體的通氣和引流，減少術(shù)腔干痂形成及肉芽、息肉的復(fù)發(fā)，又促進(jìn)中鼻甲的恢復(fù)，提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治愈率。本組29例鼻竇炎與中鼻甲病變并存的處理原則應(yīng)視手術(shù)的目的、防止粘連的發(fā)生、增大術(shù)腔氣流與接觸氣流量的表面積的比值而定，以保障術(shù)腔的良好通氣、引流，達(dá)到盡快上皮化^④。

3.4 加強(qiáng)術(shù)后隨訪 國內(nèi)外資料和我們的經(jīng)驗(yàn)都表明，只注重手術(shù)本身，不注意手術(shù)后的處理，忽視圍手術(shù)期的整體綜合性治療的結(jié)果，只會降低治愈率[5]。我盟交通不便，人口以蒙古族居多。牧民衛(wèi)生條件及衛(wèi)生習(xí)慣相對較差，尤其是常年在野外勞做的牧民，缺乏醫(yī)療保障，另外由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，患病后不能得到及時(shí)、有效的早期治療，發(fā)病率相對較高，而且Ⅱ型和Ⅲ型所占的比例較大。本組病例中，6例失訪者均為牧民，所以要建立科學(xué)的隨訪制度，記錄隨訪時(shí)的癥狀、體征等臨床表現(xiàn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前要反復(fù)與患者及家屬強(qiáng)調(diào)鼻內(nèi)鏡隨訪、術(shù)腔護(hù)理的重要性，電話督促患者定期隨訪，使醫(yī)患之間達(dá)成共識，有利于系統(tǒng)地觀察和治療疾病，探索少數(shù)民族患病和治療的特點(diǎn)。

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