【摘要】目的:以鼻竇冠狀位CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查為依據(jù),對(duì)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasalinvertedpapilloma,NIP)進(jìn)行Krouse分級(jí)，探討:單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路與傳統(tǒng)手術(shù)方式治療的差異。方法:對(duì)3種不同入路手術(shù)治療的124例NIP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較不同手術(shù)方式的臨床參數(shù)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間)的差異并隨訪觀察術(shù)后的臨床療效。結(jié)果鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路組與鼻外入路組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)于KrouseⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)的病例，鼻內(nèi)鏡組復(fù)發(fā)率明顯低于鼻外入路組(P<0.05);對(duì)于KrouseⅢ級(jí)的病例，鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路組的復(fù)發(fā)率也低于其他兩組(P<0.05)，而鼻內(nèi)鏡組與鼻外入路組的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻內(nèi)鏡手術(shù)組住院時(shí)間短，術(shù)中出血量明顯少于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而各組間手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療KrouseⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)NIP安全、經(jīng)濟(jì)、有效，對(duì)病變范圍廣泛和多次手術(shù)復(fù)發(fā)的Ⅲ期、Ⅳ期患者,鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路是一種較好的選擇,值得在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探討。

【關(guān)鍵詞】乳頭狀瘤 內(nèi)翻性 內(nèi)窺鏡檢查 外科手術(shù)

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasalinvertedpapilloma,NIP)屬于上皮源性腫瘤,多發(fā)生于中年人，男性多于女性，占所有鼻腔腫瘤的0.5%～4.0%。NIP雖然屬于良性腫瘤范疇,但是，因該腫瘤細(xì)胞有向上皮下基質(zhì)侵犯或擴(kuò)大的病理特性,使腫瘤易復(fù)發(fā),易惡變,故手術(shù)徹底切除是治療成功的關(guān)鍵。既往多采用鼻側(cè)切開等鼻外手術(shù)入路治療該類疾病，手術(shù)損傷較大，出血較多，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者遺留面部疤痕。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的普及及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)及鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)外聯(lián)合入路開始應(yīng)用于NIP的治療。本研究對(duì)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科1997年6月～2007年12月手術(shù)治療的NIP患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，比較了單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路與傳統(tǒng)手術(shù)方式治療的差異，以探討不同術(shù)式對(duì)臨床療效的影響。

1、資料與方法

1.1臨床資料NIP患者124例，其中男86例，女38例，男女之比為2.3∶1，患者最小20歲，最大79歲，平均53歲。術(shù)后隨訪0.6～10年，平均3.1年。其中術(shù)前病理或術(shù)中快速冰凍切片證實(shí)為NIP的96例，術(shù)后病理確診的為29例。患者均為單側(cè)發(fā)病，其中進(jìn)行性鼻塞95例，其中僅有鼻塞癥狀者42例，鼻塞伴膿涕27例，鼻塞伴鼻出血14例，鼻塞伴頭痛12例;鼻出血11例，頭痛7例，嗅覺減退2例，面部麻木脹痛、面頰隆起4例，上頜磨牙區(qū)疼痛2例，視力下降、復(fù)視3例。所有患者術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻腔鼻竇冠狀位+軸位CT掃描，按Krouse分期法^①將腫瘤分為4級(jí)，即Ⅰ級(jí)18例：腫瘤完全局限于鼻腔內(nèi)，局限于鼻腔的一個(gè)壁或一個(gè)區(qū)，未累及鼻竇及鼻外組織，無惡變;Ⅱ級(jí)41例：腫瘤侵犯竇口鼻道復(fù)合體和篩竇，和/或上頜竇內(nèi)壁及上壁，有/或無鼻腔受累，無惡變;Ⅲ級(jí)54例：腫瘤侵犯上頜竇內(nèi)側(cè)壁、上壁、前壁或后壁、蝶竇或額竇、篩竇或鼻腔受累，無惡變;Ⅳ級(jí)11例：腫瘤侵犯鼻腔，鼻竇臨近的結(jié)構(gòu)，如眼眶、顱內(nèi)、翼腭窩等，已惡變。各組病例分級(jí)情況見表1。表1鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病例分級(jí)及手術(shù)方式。

1.2手術(shù)方法依據(jù)病變范圍及不同手術(shù)醫(yī)師所掌握的技術(shù)，采用(1)單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)61例;(2)鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)外聯(lián)合入路27例，其中鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸式手術(shù)15例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合額部鉆孔入路1例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻側(cè)切開9例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合面中掀翻的2例;(3)單純鼻外入路36例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用軟件為SPSS13.0。應(yīng)用四格表的Fisher確切概率法分析各期病例采用不同術(shù)式手術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)情況和術(shù)前或術(shù)后病理確診與否的復(fù)發(fā)情況。不同手術(shù)方式各臨床參數(shù)采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

2.1 腫瘤的復(fù)發(fā)率術(shù)后隨訪0.6～10年，平均3.1年。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)組NIP復(fù)發(fā)率為21.3%(13/61)，鼻外入路手術(shù)組為38.9%(14/36)，鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合入路組為7.4%(2/27)。鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路組與鼻外入路組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)于KrouseⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)的病例，鼻內(nèi)鏡組復(fù)發(fā)率明顯低于鼻外入路組(P<0.05);對(duì)于KrouseⅢ級(jí)的病例，鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路組的復(fù)發(fā)率也低于另外兩組(P<0.05)，而鼻內(nèi)鏡組與鼻外入路組的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。表2各期病例采用不同術(shù)式手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況對(duì)。

2.2 不同手術(shù)住院時(shí)間、出血量及手術(shù)時(shí)間的變化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組的住院時(shí)間和術(shù)中出血量明顯少于其他兩組，而手術(shù)時(shí)間各組間沒有明顯的差異，見表3。表3不同術(shù)式手術(shù)參數(shù)的對(duì)比。

2.3 術(shù)前或術(shù)中病理確診對(duì)復(fù)發(fā)率的影響術(shù)前病理或術(shù)中快速冰凍切片證實(shí)為NIP的96例，復(fù)發(fā)20例，術(shù)后病理確診的為29例，復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率分別為21.1%，31.0%，差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.266)，但是術(shù)前或者術(shù)中明確診斷的復(fù)發(fā)率還是低于術(shù)后明確診斷的復(fù)發(fā)率。

3、討論

NIP是比較常見的鼻腔及鼻竇良性腫瘤,具有侵襲性、易復(fù)發(fā)、易惡變的特點(diǎn)，而其發(fā)病的病因及發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚,治療上仍以手術(shù)切除腫瘤為主。既往多采用鼻外入路手術(shù)治療此類疾病,如柯-陸氏手術(shù)、面中部唇下掀翻術(shù)和鼻側(cè)切開入路等，雖然此入路視野寬闊,易于處理病變較廣泛的病例,但手術(shù)損傷較大，術(shù)中出血較多,由于裸眼分辨率有限,處理病灶較為粗糙，且額隱窩病灶常易遺留,術(shù)后面部遺留瘢痕,患者尤其是年輕患者不易接受。

1992年Kamel^②和Waitz等^③報(bào)道在鼻內(nèi)鏡下切除鼻及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤成功。Winter等^④在2000年報(bào)道了單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療NIP的復(fù)發(fā)率為22.4%(15/67)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合鼻外入路復(fù)發(fā)率為16.2%(6/37)。許庚等^⑤報(bào)道經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療NIP患者14例，隨訪24～60個(gè)月，僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7%。近年來，國(guó)內(nèi)學(xué)者大量報(bào)道了關(guān)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)包括聯(lián)合其他入路治療NIP的方法，都取得了很滿意的療效。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)分辨率高,能夠準(zhǔn)確地判斷腫瘤的范圍,在徹底切除腫瘤的同時(shí)，能最大限度地保護(hù)鼻腔鼻竇正常的黏膜和結(jié)構(gòu),術(shù)中出血少,術(shù)后流淚、傷口麻木等并發(fā)癥少,不遺留面部瘢痕。對(duì)于鼻外入路不易清理干凈的額竇內(nèi)側(cè)、額隱窩病變,亦可清晰判定,加以清除。此外，鼻內(nèi)鏡下可同時(shí)處理鼻腔鼻竇其他病變，如鼻中隔偏曲、鼻中隔嵴(棘)突、鼻息肉、鼻竇炎、鼻竇囊腫等，這是傳統(tǒng)鼻外入路手術(shù)無可比擬的。與大多數(shù)報(bào)道一致^⑥，本資料顯示，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療KrouseⅠ～Ⅱ級(jí)NIP的復(fù)發(fā)率明顯少于傳統(tǒng)的鼻外入路，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有出血少、住院時(shí)間短、患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕等眾多優(yōu)點(diǎn)，因此對(duì)于KrouseⅠ～Ⅱ級(jí)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療應(yīng)優(yōu)先考慮鼻內(nèi)鏡手術(shù)。

鼻內(nèi)鏡下手術(shù)也有一定的局限性。當(dāng)病變涉及上頜竇或額竇時(shí)，尤其是上頜竇前壁、前下壁或額竇的外側(cè)部分時(shí),盡管應(yīng)用不同角度的鼻內(nèi)鏡可以清晰地看到病變,但徹底切除比較困難,需要極為高超的手術(shù)技巧。單純鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除易殘留病變,本組資料單純鼻內(nèi)鏡組Ⅲ級(jí)病例復(fù)發(fā)率高達(dá)37.5%，除與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，與單純鼻內(nèi)鏡下手術(shù)存在一定的視覺和操作盲區(qū)有關(guān)。根據(jù)病變范圍,我們逐漸將鼻內(nèi)鏡和鼻外徑路聯(lián)合用于NIP的手術(shù)切除。對(duì)16例原發(fā)于上頜竇前壁、前下壁、齒槽突或廣泛侵犯上頜竇各壁的NIP患者，單純采用經(jīng)鼻內(nèi)入路手術(shù)難以徹底切除腫瘤，聯(lián)合柯-陸手術(shù)入路并在多角度內(nèi)鏡指引下,可以比較細(xì)致的處理竇內(nèi)微小病灶。對(duì)1例來源于單側(cè)額竇且竇腔氣化較好，額竇廣泛為腫瘤組織占據(jù)、竇腔擴(kuò)大的患者,由鼻內(nèi)入路很難窺清整個(gè)額竇腔,故在患側(cè)眉弓內(nèi)側(cè)電鉆磨開約1cm大的孔,由此孔和鼻內(nèi)雙入路引入鼻內(nèi)鏡、用篩竇鉗及刮匙上下清除竇內(nèi)、額隱窩周圍的腫瘤組織;對(duì)2例鼻竇廣泛侵犯和3例突破上頜竇前壁的IV級(jí)病例,單純采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作難度大,術(shù)中出血較多,鏡面易污染,術(shù)野結(jié)構(gòu)不易辨清,易造成腫瘤殘留和術(shù)后復(fù)發(fā),我們先采用鼻側(cè)切開切除大塊的腫瘤組織,然后在鼻內(nèi)鏡高分辨率下切除篩竇、上頜竇、蝶竇及額竇的細(xì)微病變,有利于徹底切除腫瘤組織,減少?gòu)?fù)發(fā)。本組資料顯示，對(duì)于KrouseⅢ級(jí)病變者,選用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外徑路手術(shù)組的復(fù)發(fā)率較其他兩組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,我們認(rèn)為，在NIP的手術(shù)治療中，鼻內(nèi)鏡手術(shù)并不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)鼻側(cè)切開術(shù)，二者應(yīng)有機(jī)結(jié)合，才能取得最佳的手術(shù)療效。

典型的NIP與鼻息肉鑒別多無困難，但二者混合存在或者不典型的NIP鑒別起來相對(duì)困難。本組資料顯示術(shù)前或術(shù)中明確診斷的患者，其術(shù)后復(fù)發(fā)率(21.1%)低于術(shù)后診斷的患者(31.0%)。鼻息肉作為良性腫瘤與NIP的處理原則是不同的，NIP原發(fā)部位的黏膜或粘骨膜要全部清理干凈，對(duì)病變竇腔局部及周圍一定安全范圍內(nèi)的組織施行骨骼化。因此，我們認(rèn)為，術(shù)前或術(shù)中病理取材時(shí)應(yīng)在鼻腔黏膜充分收縮后行鼻內(nèi)鏡檢查，從“息肉”隱蔽部位特別是基底部取活檢點(diǎn)，不應(yīng)該從表淺處取病理活檢。

Waitz等^⑦觀察到NIP腫瘤主要在原發(fā)部位復(fù)發(fā)，因此腫瘤切除不徹底是復(fù)發(fā)的根本原因之一。我們總結(jié)多年來鼻內(nèi)鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合傳統(tǒng)的鼻外入路方法，根據(jù)NIP的Krouse分級(jí)，提出了如下方法：①單純鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)手術(shù)：主要適用于Krouse分類I級(jí)與II級(jí)的NIP患者。鄭春泉等^⑧也認(rèn)為局限性腫瘤可在鼻內(nèi)鏡下完成，這已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者共識(shí);②鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路手術(shù)：適用于Krouse分類Ⅲ級(jí)及選擇性Ⅳ級(jí)NIP患者。優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于原發(fā)于或廣泛存在于上頜竇、額竇的NIP的切除，可以避免盲區(qū)，徹底切除微小病灶。鄭春泉等^⑧也認(rèn)為對(duì)于難于窺視的部位,例如上頜竇內(nèi)側(cè)壁,應(yīng)采用鼻內(nèi)外聯(lián)合入路的方法;如果病變向額竇擴(kuò)展,則采用鼻外入路。NIP廣泛存在或向鼻外侵犯的,可先于鼻側(cè)切開或面中部掀翻,切除大塊腫瘤后,這時(shí)出血減少,利用鼻內(nèi)鏡高分辨率、多視角的優(yōu)勢(shì),切除額隱窩、眶紙板、顱底和蝶竇等細(xì)微處的病變，為徹底切除腫瘤提供了可能。

但是,術(shù)前、術(shù)中明確病理診斷和病變范圍，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路和切除范圍是影響NIP手術(shù)療效的關(guān)鍵。對(duì)于Krouse分類Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)的病例采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，對(duì)于病變范圍廣泛和多次手術(shù)復(fù)發(fā)的Ⅲ期、Ⅳ期患者,鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路治療NIP是一種較好的選擇,值得在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探討。

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