DRG/DIP改革全速鋪開，創(chuàng)新器械“開口”。

01

二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，

全部納入DRG實際付費范圍

近日，北京市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)2023年北京市醫(yī)療保障重點工作的通知》(以下簡稱《通知》)。

《通知》指出，要持續(xù)深化多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。住院提速擴面推行DRG付費，將全市符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)全部納入實際付費范圍。完善新藥新技術(shù)和特殊病例除外處理機制，深化DRG付費和帶量采購政策聯(lián)動管理。研究在部分緊密型醫(yī)聯(lián)體試行糖尿病、高血壓等慢性病門診按人頭付費。

持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保總額預(yù)算管理新模式。完善總額預(yù)算管理(BJ-GBI)費用預(yù)算清算機制，強化BJ-GBI質(zhì)量評價，發(fā)揮以質(zhì)量為核心的醫(yī)保價值支付作用。做好與DRG付費、按人頭付費等支付方式的有效銜接，做好與集中采購、國家談判藥品等政策的高效聯(lián)動。

提升智能監(jiān)管，推進DRG等支付方式改革的智能審核監(jiān)控，適時探索對長期護理保險的智能審核監(jiān)控。

當(dāng)前，全國DRG/DIP支付方式改革如火如荼，部分試點地區(qū)已提前完成三年行動計劃相關(guān)任務(wù)。

廣東省醫(yī)保局去年發(fā)文稱，廣州、深圳、珠海、汕頭、佛山、河源等6個試點城市已完成國家DIP、DRG試點任務(wù)，在先期啟動的試點城市不斷鞏固改革成果的基礎(chǔ)上，其余市2022年全部開展DIP支付方式改革，將提前兩年實現(xiàn)全覆蓋。

河北省醫(yī)保局研究出臺《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行動推進方案》，計劃2022年底實現(xiàn)全省所有統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋，2023年底實現(xiàn)開展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，提前一年完成國家改革任務(wù)。

《上海市DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實施方案(2022-2024年)》提出，2022年實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)保基金支出占住院醫(yī)保基金支出達到70%，提前2年完成國家醫(yī)保基金全面覆蓋任務(wù)。同步探索居民基本醫(yī)療保險DRG/DIP付費，2022年開展可行性研究，2023年開展試點，2024年面上推廣。

根據(jù)國家醫(yī)保局此前發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果;到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

02

創(chuàng)新器械，留出“三年”時間窗口

DRG/DIP支付方式改革中，藥品、耗材由醫(yī)院的盈利項變?yōu)槌杀卷棥ａt(yī)院發(fā)展模式驟變之下，新藥、新技術(shù)的發(fā)展成為需要特殊關(guān)注的一環(huán)。

去年7月，北京市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知(試行)》，決定試行CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法。

根據(jù)試行辦法，藥品及醫(yī)療器械申報需要符合“三年內(nèi)(指含申報年度及之前的兩個自然年度，下同)經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品/醫(yī)療器械;三年內(nèi)因增加功能主治或適應(yīng)癥發(fā)生重大變化的藥品;三年內(nèi)新納入國家醫(yī)保藥品目錄的藥品;三年內(nèi)由于價格調(diào)整新增的可另行收費的醫(yī)療器械”，“臨床效果較傳統(tǒng)藥品/醫(yī)療器械有較大提升”，“全市累計基本醫(yī)療保險參保人員病例達到50例以上，罕見病不受例數(shù)限制”等限制條件。

盡管申報條件頗為嚴(yán)格，除外支付政策的出臺依然給創(chuàng)新產(chǎn)品打開了窗口，一時之間成為關(guān)注焦點。

今年3月，國家醫(yī)保局公開《對十三屆全國人大五次會議第3298號建議的答復(fù)》，其中肯定了北京、河北邯鄲等地方醫(yī)保部門在試點工作中探索建立的 CHS-DRG 付費支持醫(yī)療新技術(shù)有關(guān)機制。

據(jù)了解，河北邯鄲明確了付費異常高值和異常低值的病組可按項目付費，確定特殊治療、特殊用藥，高值耗材的清單，可以不納入DRG分組，確保全覆蓋。

除上述地區(qū)外，佛山、徐州、三明、杭州、日照等多地也出臺了相關(guān)舉措，探索特殊支付政策配套方案。例如，杭州市對試點醫(yī)院因開展達芬奇機器人手術(shù)、TAVI、飛秒、TOMO等項目導(dǎo)致個別病例費用高于病組均費的情況，對醫(yī)院追加補償。佛山、徐州針對極高費用病例以及特需服務(wù)項目實施豁免支付;三明市針對部分醫(yī)用耗材實行除外清單制度。

根據(jù)國家醫(yī)保局制定發(fā)布的《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組 (CHS-DRG) 分組與付費技術(shù)規(guī)范》。針對已在醫(yī)保經(jīng)辦備案的新技術(shù)項目，技術(shù)規(guī)范明確可暫先按項目付費執(zhí)行一年后，再根據(jù)數(shù)據(jù)進行測算，修訂該病種分組的支付標(biāo)準(zhǔn)。針對疑難重癥，技術(shù)規(guī)范明確可提高疑難重癥DRG組的權(quán)重值，降低輕癥DRG組的權(quán)重值。

伴隨DRG/DIP支付配套措施的不斷完善，會否出現(xiàn)更多新藥、新技術(shù)、創(chuàng)新器械支持機制，賽柏藍器械將持續(xù)關(guān)注。

【來源：賽柏藍器械】