能量器械的產(chǎn)生是科技發(fā)展的必然結(jié)果，能夠提高手術(shù)的效率及減少術(shù)中出血量，并將既往的經(jīng)腹部手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，但是一旦不知曉原理和人體解剖，胡亂使用將導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的災(zāi)難，比非能量器械的損傷要嚴(yán)重的多。先就目前的常見(jiàn)的能量器械做一個(gè)簡(jiǎn)要的分析和說(shuō)明。

普通單極電刀

它是用一完整的電路來(lái)切割和凝固組織，該電路由高頻電刀內(nèi)的高頻發(fā)生器、病人極板、接連導(dǎo)線和電極組成。

在大多數(shù)的應(yīng)用中，電流通過(guò)有效導(dǎo)線和電極穿過(guò)病人，再由病人極板及其導(dǎo)線返回高頻電刀的發(fā)生器。

使用技巧

不要開(kāi)得太大。各個(gè)儀器或者同一電刀的不同狀態(tài)實(shí)際能量輸出有變化。一般電切和電凝不超過(guò) 40 瓦。原則：調(diào)到能完成操作的最小功率。對(duì)于卵巢癌減滅術(shù)時(shí)肝臟轉(zhuǎn)移瘤的操作，肝臟組織的凝血一般可以將電凝開(kāi)到 100 瓦。

電刀不是刀。電切的原理是間斷放電造成的電火花切開(kāi)，所以不能將電刀當(dāng)成刀。讓電刀和組織保持很小的距離，產(chǎn)生均勻的小火花即可。而不能把電刀用力壓到組織上，造成組織損傷。

組織的牽拉非常重要。一定要將皮瓣上提 45 度角，讓組織有一定的間隙。電刀走在間隙內(nèi)，這樣解剖層次清晰。

電刀的游走速度控制。太慢，損傷組織;太快，會(huì)損傷重要組織。

止血時(shí)用電凝。一般借助血管鉗提起血管鉗夾止血效果好。

皮下脂肪肥厚的患者少用電刀以免組織液化壞死導(dǎo)致傷口無(wú)法愈合。

由于電刀起作用點(diǎn)是接觸電阻最大的地方，所以，要避免地線連接皮膚接觸不良，應(yīng)可靠接觸(面積盡量大)，以免灼傷!

不要試圖切開(kāi)取下的標(biāo)本，由于沒(méi)有形成回路，是沒(méi)反應(yīng)的，如有反應(yīng)，那就是術(shù)者自身，這時(shí)術(shù)者將被電擊!

對(duì)于一些肌肉豐富的地方，如要切斷肌肉，使用電凝來(lái)切出血會(huì)少點(diǎn)，原因是電凝不會(huì)切的太快，而且電流小，有充分的時(shí)間使肌肉「炭化」止血。當(dāng)鉗夾組織較多，電凝凝不住時(shí)，使用電切止血將收到很好的效果。

深部組織如果用電刀，盡量用長(zhǎng)柄的，僅露出刀尖，防止裸露的金屬刀頭損傷血管神經(jīng)等鄰近結(jié)構(gòu)。

注意不要讓電刀誤傷表皮，皮下組織盡量不用電刀切，用手術(shù)刀切開(kāi)皮下，再用電凝點(diǎn)燙止血。在一些出血不是非常多的部位，不用電刀切，可用剪刀或柳葉刀切。

取內(nèi)固定物時(shí)電刀不要觸到內(nèi)固定物，特別是脊柱的的內(nèi)固定物要出道帶電的電刀有事可損傷硬膜囊、神經(jīng)根或脊髓------導(dǎo)致神經(jīng)脊髓損傷有事可致截癱。

注意事項(xiàng)：?jiǎn)螛O電刀不能直接凝切子宮及卵巢的血管，容易導(dǎo)致出血，出血后解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清會(huì)損傷臨近組織如輸尿管、膀胱和腸管。可以使用雙極電凝器或縫扎的方法對(duì)子宮和卵巢的血管進(jìn)行處理。

普通雙極電凝的使用特點(diǎn)：

無(wú)需與病人人體形成回路，只有電凝止血的作用，沒(méi)有切割的作用。

凝血的部位是在兩片電極之間。

相對(duì)于單極電刀的電凝功能來(lái)說(shuō)更安全，凝血效果更好。

在處理子宮血管或骨盆漏斗韌帶時(shí)先用血管夾或血管鉗暫時(shí)阻斷血流再進(jìn)行電凝，效果會(huì)更好。

注意采用間斷電凝的方法比持續(xù)電凝法效果更好。

Ligasure 結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)

Ligasure 你可以叫它智能雙極加切割刀片，也叫電腦反饋控制雙極電刀系統(tǒng)(feedback-controlled bipolar)。Ligasure 是對(duì)普通雙極電刀系統(tǒng)改進(jìn)的成果。

雖然通過(guò) Ligasure 刀片之間的電壓大大低于傳統(tǒng)雙極電刀的電壓，但 Ligasure 刀片與組織接觸的面積明顯大于傳統(tǒng)的雙極電刀，因此，可以容許更大的電流通過(guò)。

主機(jī)可以通過(guò)反饋控制系統(tǒng)感受到刀片之間靶組織的電阻抗，當(dāng)組織凝固到最佳程度時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)斷電并有提示音提示您凝固完畢。

Ligasure 切割閉合系統(tǒng)是應(yīng)用實(shí)時(shí)反饋和智能主機(jī)技術(shù), 輸出高頻電能，結(jié)合電刀片之間的壓力, 使要切割的血管膠原蛋白和纖維蛋白熔解變性, 血管壁熔合形成一透明帶, 產(chǎn)生永久性管腔閉合。

Ligasure 結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)區(qū)別于普通雙極的地方還在于它有一個(gè)刀片開(kāi)關(guān)，按壓此開(kāi)關(guān)可以推出自帶的刀片切斷凝固的組織。

Ligasure 的優(yōu)點(diǎn)是：

閉合直徑 7 mm 以內(nèi)的血管(只是理論值);

閉合組織中的血管時(shí)無(wú)需過(guò)多分離;

形成的閉合帶可以抵御超過(guò)三倍正常人體收縮壓的壓力;

閉合速度較快, 無(wú)煙霧, 不影響手術(shù)視野;

閉合時(shí)無(wú)異味、不產(chǎn)生碳化, 故閉合后無(wú)縫線、鈦夾等異物殘留;

閉合時(shí)局部溫度不高，熱擴(kuò)散少，熱傳導(dǎo)距離僅 1. 5～2 mm, 對(duì)周?chē)M織無(wú)損傷。

Ligasure 比傳統(tǒng)雙極電刀的效能更高，特別適用于腹腔鏡和開(kāi)腹腫瘤外科手術(shù)，大大提高了手術(shù)的安全性。

注意點(diǎn)：

鉗夾組織宜少不宜多，最好為刀頭的 1/2 到 3/4 的長(zhǎng)度，對(duì)于骨盆漏斗韌帶應(yīng)該凝固兩次再行切割，子宮血管如果裸化的十分好的情況下，先用血管夾或血管鉗暫時(shí)阻斷血流，可以一次凝切，當(dāng)然術(shù)中要根據(jù)病人的實(shí)際情況進(jìn)行處理。

超聲刀

超聲刀的應(yīng)用原理是通過(guò)特殊轉(zhuǎn)換裝置，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，以正弦波形式傳遞過(guò)來(lái)的機(jī)械能作用于前端的金屬刀頭，使刀頭產(chǎn)生 50～100 μm 振幅的機(jī)械性振蕩 ，從而產(chǎn)生摩擦熱及由于組織張力而形成的向兩邊的切力，使所接觸組織細(xì)胞內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，使蛋白質(zhì)變性，組織被凝固后切開(kāi)。超聲刀在腹腔鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用具有明顯的優(yōu)點(diǎn)。

超聲刀對(duì)周?chē)M織的損傷遠(yuǎn)小于電刀，其精確的切割作用，使它可安全地在重要的臟器和大血管旁邊進(jìn)行分離切割，并且少煙少焦痂使腹腔鏡手術(shù)視野更清晰、縮短手術(shù)時(shí)間，無(wú)電流通過(guò)人體使手術(shù)更安全，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

使用電刀比較困難費(fèi)時(shí)的腹腔內(nèi)片狀粘連及腸系膜的處理在有了超聲刀后變得比較容易處理，減少了手術(shù)的難度也減少了術(shù)中出血量，且更加符合腫瘤手術(shù)的無(wú)瘤原則。

在使用時(shí)，超聲刀刀頭的溫度低于 80℃，周?chē)鷤鞑ゾ嚯x小于 5 微米，極少產(chǎn)生煙霧、焦痂，無(wú)電火花，對(duì)機(jī)體無(wú)電生理干擾。與普通手術(shù)常用的電刀比較，超聲刀具有切割精確、止血牢固、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，其安全性與有效性更勝一籌，因此更具先進(jìn)性。

超聲刀切割止血效果的影響因素：

超聲刀的工作檔位：高檔-切;低檔-凝;先凝后切;

超聲刀切割時(shí)組織的張力：無(wú)血管組織，張力提高，切割速度快。富血管組織，降低張力，凝血效果好;

超聲刀夾持組織的壓力：壓力高-切割快;壓力低-止血好;

超聲刀工作面的選擇：銳面-切割快;鈍面-止血好。

盡量使用超聲刀頭的前 1/3～1/2 鉗夾組織，才能將鉗口內(nèi)的組織止血、切斷一次性完成。

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普外科李國(guó)新老師總結(jié)了超聲刀九字訣，丁香園網(wǎng)站上有相關(guān)資源，大家如果有興趣可以下載后學(xué)習(xí)。

超聲刀常見(jiàn)的不當(dāng)或錯(cuò)誤操作

非直視下操作;

工作刀頭緊貼重要器官操作：充分挑起組織，工作面遠(yuǎn)離組織，或者非工作面靠近重要組織;

大塊鉗夾組織：速度快，易出血，速度慢，產(chǎn)霧多，無(wú)法精細(xì)解剖;

激發(fā)時(shí)接觸金屬或骨骼：導(dǎo)致刀頭斷裂或組織損傷;

長(zhǎng)時(shí)間激發(fā)：一次激發(fā)盡量<7s;

夾持少量組織空激發(fā)：測(cè)試時(shí)刀頭分開(kāi)，夾持組織適中;

長(zhǎng)時(shí)間帶痂工作。

注意：超聲刀或者普通單極電刀分離輸尿管時(shí)是(輸尿管)鞘外解剖，清掃淋巴結(jié)時(shí)是(血管)鞘內(nèi)解剖。

知曉兵器的使用原理，在手術(shù)中通過(guò)前輩的經(jīng)驗(yàn)再結(jié)合自身實(shí)際，在解剖間隙中如庖丁解牛般操作，盡量減少損傷，追求手術(shù)無(wú)血化，是每個(gè)外科醫(yī)生畢生追求的目標(biāo)。最后不要忘記：

最安全的刀是柳葉刀!

術(shù)中出血不要慌，壓迫止血很重要，看清出血點(diǎn)可以雙極電凝止血，但最好的止血方案是縫扎!

使用能量器械工作時(shí)最好讓助手使用吸引器同時(shí)工作，這樣可以有效的暴露手術(shù)區(qū)的視野!

任何使用電能量的器械在使用過(guò)程中都會(huì)大量產(chǎn)熱，所以在手術(shù)中切記這些能量器械在任何時(shí)候都一定要在你的視野范圍內(nèi)，以免器械離開(kāi)你視野后導(dǎo)致的腸管等組織的燙傷而沒(méi)有在術(shù)中發(fā)現(xiàn)!

【來(lái)源：丁香園】