付費(fèi)方式越科學(xué)，留下的灰色地帶就越小。

醫(yī)院的付費(fèi)，不像以前那么簡(jiǎn)單了

(10月9日)，浙江省醫(yī)保局發(fā)布《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法(征求意見稿)》(下稱《暫行辦法》)表示，浙江省所有基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施簡(jiǎn)稱DRGs結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的，都將執(zhí)行此《暫行辦法》。

據(jù)了解，浙江省醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布DRGs標(biāo)準(zhǔn)，各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門計(jì)算所轄區(qū)域DRGs點(diǎn)數(shù)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門計(jì)算點(diǎn)值，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

什么是DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)

要了解點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，就要知道與DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)相關(guān)的一連串付費(fèi)方式。

實(shí)際上，追溯歷史文件會(huì)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)幾乎所有的醫(yī)改文件都將支付方式改革作為重要內(nèi)容。最早的是1998年職工醫(yī)保改革的配套文件《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見的通知》。

與DRGs相關(guān)的是2017年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確規(guī)定從2017年起，推行以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式付費(fèi)方式，到2020年按項(xiàng)目付費(fèi)所占比例明顯下降。

在付費(fèi)方式改革探索中，最早期是單病種付費(fèi)，即通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)。

但是這種方式自身存在缺陷。

第一，單病種付費(fèi)僅能覆蓋有限的病種，如果要覆蓋全部的醫(yī)療種類，至少要談判上萬個(gè)病種，一個(gè)一個(gè)談，這在現(xiàn)實(shí)中沒有可操作性。

第二，容易誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，可能將原始的主動(dòng)控制成本、提高資源配置效率的改革初衷異化為選擇病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等情況。

因此DRGs付費(fèi)應(yīng)運(yùn)而來，DRGs根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500至600 個(gè)診斷相關(guān)組。

它可以克服單病種付費(fèi)所存在的問題，將絕大多數(shù)疾病納入DRGs，實(shí)現(xiàn)全病種覆蓋，有效規(guī)避醫(yī)療機(jī)構(gòu)在單病種付費(fèi)下的選擇病人行為。

此外，也有效減少了病組數(shù)量，更符合醫(yī)保的管理能力，但是，其技術(shù)復(fù)雜性限制了其應(yīng)用的范圍和適用性。

DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)在DRGs的基礎(chǔ)上優(yōu)化和細(xì)化，通過基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和差異系數(shù)等，有進(jìn)一步體現(xiàn)不同地區(qū)不同醫(yī)院的收費(fèi)水平差異等特點(diǎn)。

因?yàn)槊總€(gè)醫(yī)院的醫(yī)療成本都并不完全相同，尤其是復(fù)雜的疾病，就像三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用往往是高于二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院，DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)就可以體現(xiàn)這種差異。

點(diǎn)數(shù)付費(fèi)怎么用

浙江省能夠全省鋪開，或許是因?yàn)橛薪鹑A市這一DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市，金華市也正用到了DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法，從金華市的實(shí)施中，我們也可以看到浙江省的DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)將如何運(yùn)行。

據(jù)了解，金華市在DRGs進(jìn)行疾病分組的基礎(chǔ)上引入了點(diǎn)數(shù)法，將病組、床日、項(xiàng)目等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際總點(diǎn)數(shù)價(jià)值進(jìn)行費(fèi)用撥付清算。

具體分為四步：

第一步，進(jìn)行總額預(yù)算，控制基金支出增長(zhǎng)率;

第二步，采用疾病診斷分組(DRGs)技術(shù)確定病種分組，按成本確定點(diǎn)數(shù);

第三步，按醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)合理分配預(yù)算基金;

第四步，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，遏制過度醫(yī)療，防范服務(wù)不足。

其中第二步是點(diǎn)數(shù)發(fā)揮作用的關(guān)鍵，由基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和差異系數(shù)來確定各DRG病組的點(diǎn)數(shù)。

根據(jù)《暫行辦法》，各DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG住院均次費(fèi)用÷全部DRG住院均次費(fèi)用×100;

差異系數(shù)可按醫(yī)院等級(jí)、人頭人次比、個(gè)人負(fù)擔(dān)水平、歷史發(fā)生費(fèi)用等依據(jù)進(jìn)行設(shè)定，具體方法由設(shè)區(qū)市結(jié)合實(shí)際確定。

住院過程完整的某病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG差異系數(shù)。

有了這些數(shù)據(jù)，就能夠?qū)⑨t(yī)院間差異通過點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)在DRG分組里，避免了按照醫(yī)院等級(jí)設(shè)定差異系數(shù)的一刀切做法導(dǎo)致的不合理，更為妥善地解決了不同醫(yī)院不同病組之間的成本差異問題。

但是實(shí)際上，DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法仍存在不那么盡如人意的地方。

因?yàn)檫@一方法是以醫(yī)院歷史成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行計(jì)算，如金華市，共收集了18個(gè)月內(nèi)21萬個(gè)樣本病例的住院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和病案數(shù)據(jù)，但是我國(guó)缺乏相應(yīng)真實(shí)的成本信息，歷史數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性也有待考量。

但是從整體趨勢(shì)來看，醫(yī)院的付費(fèi)都在朝著科學(xué)控費(fèi)、嚴(yán)格控費(fèi)的方向發(fā)展，和耗材帶量采購(gòu)的大幅降價(jià)相比，DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的效果并沒有那么快速和明顯，但帶量采購(gòu)?fù)粋€(gè)周期只涉及幾個(gè)耗材品種，而DRGs付費(fèi)一旦鋪開，將直接波及一大批耗材和設(shè)備。

耗材、檢驗(yàn)檢查等將由收入來源變成成本，醫(yī)院和醫(yī)生也會(huì)主動(dòng)規(guī)范診療行為，合理控制藥品和耗材的開銷，這將對(duì)藥品耗材商以及醫(yī)用設(shè)備廠商帶來明顯的影響。

【來源：賽柏藍(lán)器械 整理：巧克力】