【關(guān)鍵詞】 耳鳴

公元前4～5世紀(jì)，Hippocrates已對(duì)耳鳴有所記錄。而最早的文字記載，見(jiàn)于公元前16世紀(jì)埃及古寫(xiě)本中。由于病人對(duì)耳鳴所致的煩惱常是主觀的，而客觀評(píng)定的方法不多，致使臨床醫(yī)生對(duì)其不甚了解，且定位診斷困難，治療方法不足而成為臨床難題。

1、耳鳴的定義及參數(shù)的確定

耳鳴是患者耳內(nèi)或頭內(nèi)有聲音的主觀感覺(jué)，但其體外環(huán)境中并無(wú)相應(yīng)聲源。耳鳴是聽(tīng)覺(jué)功能紊亂所致的一種常見(jiàn)癥狀。

耳鳴不應(yīng)包括聲音幻覺(jué)，也不包括來(lái)自身體其他部位的聲音，如血管搏動(dòng)聲、腭咽喉肌陣攣的咔嗒聲、咽鼓管異常開(kāi)放的呼吸聲，這些可稱為體聲(somato-sounds);也即既往稱之為“客觀性耳鳴”者。因此，耳鳴是不能被測(cè)試出的一種主觀感覺(jué)。故主觀性耳鳴與客觀性耳鳴之稱實(shí)屬不當(dāng)，應(yīng)避免使用。

耳鳴也可以是一些嚴(yán)重疾病(如聽(tīng)神經(jīng)瘤)的首發(fā)癥狀，故臨床上應(yīng)加以重視。

耳鳴參數(shù)的確定：(1)響度：響度指數(shù)分為7級(jí)，有助于醫(yī)生及病人了解及評(píng)價(jià)耳鳴的變化情況。0級(jí)：無(wú)耳鳴;1級(jí)：耳鳴若有若無(wú)，極為輕微;2級(jí)：響度輕微，但可肯定;3級(jí)：中等響度;4級(jí)：耳鳴聲音較大;5級(jí)：耳鳴聲很大;6級(jí)：耳鳴聲音極大，難以忍受。(2)部位：耳內(nèi)：右耳或左耳，單側(cè)或雙側(cè)。顱內(nèi)：顱內(nèi)部位明確或無(wú)法確定。(3)時(shí)間特征：可為連續(xù)性、間斷性，穩(wěn)態(tài)或波動(dòng)。(4)性質(zhì)：是單一聲音，或是兩種或兩種以上聲音的復(fù)合聲。(5)音調(diào)：低頻聲，中頻聲，高頻聲。(6)對(duì)病人生活的影響：可分無(wú)、輕、中、重，從而也可提示病人的心理狀態(tài)。

2、發(fā)生機(jī)制及耳鳴的分類

耳鳴是累及聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的多種疾病的一個(gè)癥狀及不同病理變化的結(jié)果，病因復(fù)雜，機(jī)制不清，故難以分類。疾病分類的基本原則是“分類服從于目的”。傳統(tǒng)的耳鳴分類法很多，如根據(jù)耳鳴的發(fā)源部位分為耳源性耳鳴和非耳源性耳鳴;根據(jù)耳鳴的病變分為傳導(dǎo)性耳鳴、感音神經(jīng)性耳鳴、中樞性耳鳴;根據(jù)

耳鳴的病理生理特點(diǎn)分為生理性耳鳴、病理生理性耳鳴、病理性耳鳴、心理性耳鳴、假性耳鳴等;根據(jù)患者的感受情況分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴;根據(jù)耳鳴的發(fā)生情況分為自發(fā)性耳鳴和誘發(fā)性耳鳴;根據(jù)耳鳴的病因分為噪聲性耳鳴、藥物性耳鳴、中毒性耳鳴、外傷性耳鳴等;根據(jù)耳鳴聲的來(lái)源分為神經(jīng)源性耳鳴、血管源性耳鳴、肌源性耳鳴、呼吸性耳鳴等;根據(jù)耳鳴的音調(diào)分為低調(diào)性耳鳴、高調(diào)性耳鳴、復(fù)合音耳鳴;根據(jù)耳鳴的持續(xù)時(shí)間分為持續(xù)性耳鳴、間歇性耳鳴、發(fā)作性耳鳴;根據(jù)聽(tīng)力情況分為伴有聽(tīng)力損失的耳鳴、不伴有聽(tīng)力損失的耳鳴等。這些分類法都有它的局限性，臨床上應(yīng)用時(shí)要加以選擇。為了便于診斷與治療，最為實(shí)用的分類是根據(jù)病因及功能障礙部位分類。

2.1 耳鳴的聽(tīng)功能障礙部位分類 聽(tīng)功能障礙病變部位的分類而作出耳鳴的定位診斷。但是，相同部位的病變可能有著多種病因，如耳蝸部位的耳鳴，可由于噪聲、藥物、老年性等損害所致，且耳鳴的發(fā)生，往往是某一部位的病變程度達(dá)到某一臨床量所致。故從臨床上，對(duì)耳鳴的了解與處理，更重要的是取決于導(dǎo)致耳鳴的聽(tīng)功能障礙的部位可將其分為：(1)傳導(dǎo)性耳鳴：見(jiàn)于外耳及中耳疾患，多為低頻、寬頻帶的、持續(xù)性或搏動(dòng)性耳鳴。能在聽(tīng)閾處被掩蔽。常見(jiàn)的疾病有鼓膜外傷，急性中耳炎。(2)感音神經(jīng)性耳鳴：常見(jiàn)于感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失耳，為窄頻帶之耳鳴，其頻率常位于高頻下降型聽(tīng)力損失區(qū)之外側(cè)。(3)中樞性耳鳴：腦干或中樞聽(tīng)覺(jué)通路的病變。可能為一種反射性表現(xiàn)，對(duì)掩蔽反應(yīng)差。

2.2 病因分類 病因分類的目的是為了對(duì)耳鳴的病因進(jìn)行直接治療，通常是根據(jù)最大的可能性進(jìn)行病因診斷，但可能同時(shí)存在多種病因。

2.2.1 生理性耳鳴：主要為出現(xiàn)于顱內(nèi)的體聲。正常聽(tīng)力者，在極安靜的環(huán)境中可聽(tīng)到下列聲音：(1)血液循環(huán)的嗡嗡聲或肌肉的顫音;(2)空氣在鼓膜上或耳蝸內(nèi)液體的布朗尼運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的聲音;(3)劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)的搏動(dòng)性耳鳴;(4)頭側(cè)放于枕頭上，顳區(qū)或耳區(qū)的動(dòng)脈被壓而致部分阻塞時(shí)，可出現(xiàn)搏動(dòng)性耳鳴。上述情況乃由于“塞耳效應(yīng)”，即堵耳效應(yīng)及環(huán)境噪聲降低所致;(5)吞咽時(shí)的咔嗒聲是因咽鼓管開(kāi)放時(shí)，其黏膜的表面張力被打破之故。

2.2.2 病理生理性耳鳴 可能為耳蝸或腦干功能的微小障礙所致;也可能是未被發(fā)現(xiàn)的疾患;而該疾患本身的病變程度尚不足以引起耳鳴，但加上原已存在的損害而作為發(fā)生耳鳴的“觸發(fā)因素”。常表現(xiàn)為短暫耳鳴。包括：(1)自發(fā)性耳鳴;(2)噪聲性耳鳴;(3)藥物性耳鳴;(4)毒血癥性耳鳴。

2.2.3 病理性耳鳴

2.2.3.1 體聲――聽(tīng)系統(tǒng)外的耳鳴 (1)肌性：最常見(jiàn)的為腭肌陣攣，耳鳴為與肌陣攣同步的“咔嗒”聲。(2)呼吸性：咽鼓管異常開(kāi)放，耳內(nèi)常出現(xiàn)與呼吸同步的吹風(fēng)樣聲，且可有自聲過(guò)強(qiáng)。(3)血管性：為搏動(dòng)性耳鳴，難以確定是生理性還是病理性。常間歇性出現(xiàn)，它可以是耳鳴聲或?yàn)橐环N附加的耳鳴聲;或?yàn)橐环N高調(diào)感音神經(jīng)性耳鳴疊加的搏動(dòng)性變化。

2.2.3.2 傳導(dǎo)性耳鳴 引起外耳道阻塞的疾病如外耳道內(nèi)的異物，腫瘤。

2.2.3.3 感音神經(jīng)性耳鳴 大部分來(lái)自蝸內(nèi)疾患。感音神經(jīng)性耳鳴可分為感音性(耳蝸)，周?chē)窠?jīng)性(聽(tīng)神經(jīng))及中樞神經(jīng)性耳鳴。但較難明確分開(kāi)，且常互相混合。

2.2.3.4 反射性(非聽(tīng)覺(jué)疾病性)耳鳴 (1)顳頜關(guān)節(jié)疾患或咬合不良。(2)頸椎關(guān)節(jié)病、頸損傷，椎動(dòng)脈功能障礙可能為部分原因。

2.2.3.5 疾病性耳鳴 某些疾患可導(dǎo)致耳鳴：如甲狀腺功能異常、糖尿病、頸椎病、多發(fā)性硬化、Paget病，碘、鋅缺乏，貧血、偏頭痛、高血壓、高血脂、腎病、自身免疫性疾病等。

2.2.3.6 心理學(xué)性耳鳴 (1)幻聽(tīng)：耳鳴聲為語(yǔ)言聲，如聽(tīng)見(jiàn)被指責(zé)或被罵聲，為精神病的一種癥狀，應(yīng)做精神病治療。(2)聽(tīng)像：由心理學(xué)原因引起的耳鳴聲中最常見(jiàn)的為樂(lè)聲或歌聲，在老年音樂(lè)家或音樂(lè)愛(ài)好者并不少見(jiàn)。

2.2.4 假性耳鳴 (1)環(huán)境聲：偶然，外來(lái)聲音類似于耳鳴聲，或附加于耳鳴之上。(2)偽病：有些病人，為了某種目的，夸大了耳鳴的程度及影響，此種耳鳴的原因極其復(fù)雜。

3、影響或觸發(fā)耳鳴的因素

(1)噪聲：通常接觸噪聲者發(fā)生耳鳴者增多，隨著接觸噪聲的年限增加，耳鳴的發(fā)生率也增加，噪聲的接觸可致原有耳鳴程度加重，但也可使耳鳴減輕或緩解，或促發(fā)出現(xiàn)另一種耳鳴聲而與原有的耳鳴聲混合。急慢性聲創(chuàng)傷(慢性聲創(chuàng)傷)也可引起耳鳴。(2)心理學(xué)因素：因家庭、婚姻、職業(yè)、意外事件等方面的精神壓力可觸發(fā)耳鳴發(fā)生。而耳鳴又可使患者出現(xiàn)壓抑、憂郁、煩躁、情緒波動(dòng)、過(guò)分憂慮等心理障礙，心理障礙又加重耳鳴，從而互相影響，出現(xiàn)惡性循環(huán)。(3)疲勞：疲勞時(shí)可使耳鳴加重。(4)心情愉快：心情愉快可使耳鳴減輕。(5)體位：大部分患者臥位時(shí)，耳鳴加重。但有小部分患者感到減輕。(6)月經(jīng)期：女性月經(jīng)期可致耳鳴加重。(7)眼運(yùn)動(dòng)：眨眼時(shí)可致沖擊樣聲的耳鳴，可能為面神經(jīng)與其分支鐙骨肌支同時(shí)興奮所致。個(gè)別患者于眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)耳鳴。(8)食物及飲料：減肥食品可使耳鳴患者癥狀加重，但也可使耳鳴緩解，某些食品可使體內(nèi)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)而致耳鳴，奶酪類食品、巧克力可加重耳鳴。含咖啡因的飲料、酒精、煙草可加重耳鳴。

4、耳鳴的臨床特征

耳鳴常見(jiàn)于各種類型的耳病，或伴發(fā)于感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，或由于減少了環(huán)境噪聲對(duì)生理性聲音或感音神經(jīng)性耳鳴的掩蔽，致傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失患者出現(xiàn)耳鳴。有報(bào)道在人群中約35%~45%的人在某些時(shí)候有某種類型及不同持續(xù)時(shí)程的耳鳴。

4.1 與聽(tīng)力障礙的關(guān)系 耳鳴是否發(fā)生于正常聽(tīng)力者，很大程度上取決于正常值的標(biāo)準(zhǔn)，通常正常聽(tīng)力規(guī)定為20 dB(HL)之內(nèi)。耳鳴常發(fā)生于實(shí)際存在著聽(tīng)力減退而未被發(fā)現(xiàn)者，也可能為聽(tīng)力減退的前驅(qū)癥狀。約有9%的耳鳴患者無(wú)聽(tīng)力障礙(Hazell，1992)。

4.2 耳鳴的耳別 左右耳發(fā)病率無(wú)差別，也有報(bào)告男性患者左耳多于右耳，女性則無(wú)差異。而耳鳴多發(fā)生于左耳者，見(jiàn)于年輕人(Hazell等，1985)。

4.3 與病變的關(guān)系 通過(guò)全面的病史分析及有關(guān)檢查，試圖了解與耳鳴有關(guān)的病因，但下列因素僅有一些不很肯定的關(guān)系，如：(1)心血管病史;(2)舒張期及收縮期血壓異常;(3)β-受體阻滯劑及利尿藥的應(yīng)用。(4)一些引起聽(tīng)力疾患的血液病，內(nèi)分泌疾病(糖尿病，甲狀腺功能低下)、骨病(如Paget病)、血液黏稠度升高等，可能與耳鳴發(fā)生有關(guān)。應(yīng)注意，耳鳴可能為已知或未知的聽(tīng)疾患的前驅(qū)或并存的臨床表現(xiàn)。

4.4 兒童的耳鳴 何以感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的兒童耳鳴的主訴不若成人那樣多。實(shí)際上，兒童與成人一樣，耳鳴常發(fā)生于聽(tīng)力障礙者，其發(fā)病率約為56%(Nodar和LeZok，1984)及66%(Graham和Butler，1984)。先天性耳聾很少出現(xiàn)耳鳴的主訴。兒童耳鳴的高發(fā)生率與缺乏主訴之間的明顯不一致，其可能解釋是：不被注意或被患者認(rèn)為是正常情況，缺少心理學(xué)上的負(fù)擔(dān)。另外，即使兒童有訴述但仍被成人所忽視。

4.5 耳鳴的臨床意義

耳鳴作為一種癥狀而被臨床醫(yī)生重視的原因是：(1)偶然作為一些重要疾病如聽(tīng)神經(jīng)瘤的首發(fā)癥狀。(2)常為聽(tīng)力障礙的伴發(fā)癥狀，雖聽(tīng)力障礙已極嚴(yán)重，但仍不被患者重視，而耳鳴的困擾引起了病人的注意。(3)可能是發(fā)生聽(tīng)功能?chē)?yán)重障礙的一種警告。(4)由于增加了對(duì)耳鳴的病因、預(yù)后、處理的了解，故近來(lái)臨床上更為重視。

4.5.1 耳鳴的后果 耳鳴對(duì)病人的影響，根據(jù)影響程度的大小，其順序?yàn)槭摺⒙?tīng)功能障礙、頭昏、注意力不易集中、情緒激動(dòng)、焦慮、憂郁、孤獨(dú)。為了了解耳鳴對(duì)病人的影響，最好列出問(wèn)題表，讓病人回答。但應(yīng)注意因病人性格及心理狀態(tài)的差異而影響其正確性。

4.5.2 耳鳴的嚴(yán)重程度 為了評(píng)價(jià)治療的效果，應(yīng)對(duì)耳鳴聲本身及對(duì)病人的影響來(lái)判斷其嚴(yán)重程度。但是，病人常難以作出準(zhǔn)確而客觀的判定。通常由下列各項(xiàng)進(jìn)行評(píng)定。(1)響度;(2)特性;(3)時(shí)間特征;(4)偏側(cè)性;(5)心理學(xué)反應(yīng);(6)伴發(fā)精神緊張。

4.5.3 嚴(yán)重性的評(píng)定 盡管有困難，但必須對(duì)耳鳴嚴(yán)重性的程度作出評(píng)定，以確定是否需進(jìn)行治療，以及對(duì)治療的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.6 耳鳴的預(yù)后及其影響 病人對(duì)耳鳴常可趨向于適應(yīng)。因?yàn)椋?1)從流行病學(xué)上，大部分患有耳鳴的人，常未作為一種疾患而加以訴述。(2)自耳鳴發(fā)生后，作為一種時(shí)間函數(shù)，由耳鳴所致的難題，數(shù)量越來(lái)越少。(3)在主訴與耳鳴響度之間缺乏明確的關(guān)系。(4)許多方面證明，耳鳴可獲得耐受。

可以推論，通過(guò)松弛或其他方法，可使對(duì)耳鳴的感知的興奮性降低。而有利于適應(yīng)性的建立。應(yīng)采取一切辦法使病人對(duì)耳鳴的適應(yīng)及預(yù)后有信心。

5 耳鳴的診斷

耳鳴的診斷極為困難，因?yàn)槎Q是許多全身疾病及局部疾病的一種癥狀，且促發(fā)及影響的因素又極多，并與病人的心理狀態(tài)又有密切關(guān)系。故耳鳴的診斷目的應(yīng)達(dá)到：(1)病變部位診斷;(2)病因診斷;(3)嚴(yán)重性診斷，以求通過(guò)診斷能確定治療方法及對(duì)病情變化的觀察。為了達(dá)到耳鳴診斷的目的必須按下列步驟進(jìn)行。

5.1 病史的采集 病史采集極為重要，是耳鳴診斷的關(guān)鍵，每個(gè)病人應(yīng)填寫(xiě)耳鳴調(diào)查表。

5.2 臨床一般檢查 (1)系統(tǒng)檢查：應(yīng)與內(nèi)科及神經(jīng)科醫(yī)生合作，根據(jù)需要，進(jìn)行血壓，心肺病變，神經(jīng)系統(tǒng)及腦血管病變，腎病及內(nèi)分泌疾病等有關(guān)病變及功能狀態(tài)的檢查。(2)耳鼻咽喉科檢查：尤其是耳科檢查，包括耳廓、外耳道、乳突、鼓膜等部位的物理檢查，以及鼓膜的活動(dòng)度，鼓氣耳鏡加壓后耳鳴變化情況等，另外，應(yīng)做頸部檢查，顳頜關(guān)節(jié)功能檢查。(3)心理學(xué)評(píng)價(jià)：由于耳鳴與焦慮互為因果，故應(yīng)與心理學(xué)家合作，對(duì)耳鳴患者作出心理學(xué)的評(píng)價(jià)，同時(shí)也應(yīng)對(duì)耳鳴患者的性格進(jìn)行了解。病人的性格可分為有良好的或較差的自我完善及面對(duì)現(xiàn)實(shí)的能力兩種。(4)影像學(xué)檢查：必要時(shí)可作顳骨及顱腦X線拍片或CT、MRI檢查。(5)實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)可做血液學(xué)，紅細(xì)胞沉降率，血液流變學(xué)，肝、腎及甲狀腺功能，血糖、血脂等檢查。(6)免疫學(xué)檢查：上述影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、免疫學(xué)檢查應(yīng)根據(jù)病人的病史，懷疑局部或全身疾患與耳鳴有關(guān)時(shí)才進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果如有異常，從病因?qū)W上解釋也應(yīng)小心分析。

5.3 聽(tīng)力學(xué)測(cè)試

聽(tīng)力學(xué)測(cè)試對(duì)于耳鳴的診斷極為重要，尤其是病因及病變部位的確定及治療效果評(píng)定。但應(yīng)注意極少數(shù)病人聽(tīng)力可能完全正常。

5.4 前庭功能檢查 前庭功能檢查應(yīng)包括自發(fā)性及誘發(fā)性前庭功能檢查，進(jìn)行眼震電圖記錄，姿勢(shì)圖檢查等。

5.5 耳鳴測(cè)試 耳鳴測(cè)試的目的，是為了采集一些定量的數(shù)據(jù)，以期盡可能地確定病因、病變部位、嚴(yán)重性及觀察療效。但是，由于耳鳴本身僅是一種主觀癥狀，故目前尚缺乏客觀測(cè)試指標(biāo)以判斷有無(wú)耳鳴存在，及耳鳴的嚴(yán)重程度。下列的行為反應(yīng)測(cè)試，其可靠性及精確性還存在一定問(wèn)題。

5.5.1 耳鳴音調(diào)的頻率匹配 耳鳴既可以為一種單一的耳鳴聲，也可以是幾種音調(diào)，既可以是純音也可以是噪聲，但多數(shù)病人耳鳴是純音性質(zhì)，故可通過(guò)音調(diào)的匹配來(lái)確定其音調(diào)的頻率或是最令人心煩的主調(diào)。測(cè)試時(shí)，首先應(yīng)讓被試者了解音調(diào)并非屬于強(qiáng)度或響度的范疇，兩者不能混淆，然后確定耳鳴是純音還是窄帶噪聲，或?yàn)榛旌下暎覒?yīng)讓被試者了解，匹配的聲音可能與耳鳴聲不能完全相同，但應(yīng)指出何種聲音更接近于耳鳴聲。

由于音調(diào)匹配的可靠性不大，且精確的匹配對(duì)于診斷及治療的臨床意義也小，耳鳴病因與匹配音調(diào)頻率之間也無(wú)明確的特異性的關(guān)系，故臨床上不需要采用耳鳴分析器的特殊設(shè)備，而可用純音聽(tīng)力計(jì)來(lái)進(jìn)行耳鳴匹配。

測(cè)試頻率從1 000Hz開(kāi)始，可進(jìn)行同側(cè)及對(duì)側(cè)給聲進(jìn)行匹配，從較低的強(qiáng)度開(kāi)始，每一頻率的強(qiáng)度應(yīng)相同(0～15dBSL)，然后改變匹配頻率，頻率調(diào)節(jié)根據(jù)純音聽(tīng)力計(jì)的頻率分檔，間隔可盡量小些，被試者可比較測(cè)試的音調(diào)與耳鳴音調(diào)，當(dāng)兩者相同或相似時(shí)，該測(cè)試頻率即為耳鳴的音調(diào)。可以發(fā)現(xiàn)：大部分耳鳴的頻率，與最明顯的聽(tīng)力損失頻率相同。通過(guò)18 000例耳鳴病人的測(cè)試，耳鳴音調(diào)頻率匹配30%為3 000～5 000Hz;19%為5 000～9 000Hz;4%為9 000～11 000Hz;1%為11 000～15 000Hz，即54%的耳鳴頻率高于3 000Hz，其余的21%為1 000～3 000Hz，11%為低于1 000Hz(Meikle和Walsh，1984)。

耳鳴音調(diào)的匹配頻率，于6～12個(gè)月后重復(fù)測(cè)試，重復(fù)率僅為20%，部分病人每天的重復(fù)測(cè)試頻率變化也大。匹配頻率變化的原因，可能與被試者對(duì)音調(diào)匹配有困難之故，但也可能因倍頻混淆(octave confusion)所致。如懷疑出現(xiàn)此種現(xiàn)象，且為了得到較為準(zhǔn)確的音調(diào)頻率匹配，可采用兩者選一迫使選擇的方法(two-alternative-forced-choice procedure)(Vernon，1987)。方法是：于對(duì)側(cè)耳系列出現(xiàn)兩種頻率的聲音，從1 000Hz處開(kāi)始，要求被試者指出那種聲音的頻率更接近于耳鳴，響度應(yīng)與耳鳴聲相同，頻率增量通常為1 000Hz。

5.5.2 耳鳴的響度匹配 為了解耳鳴本身的響度，以求明確了解對(duì)耳鳴完全掩蔽所需的強(qiáng)度，應(yīng)做響度匹配。但是，在實(shí)際進(jìn)行時(shí)，由于重振現(xiàn)象及掩蔽效應(yīng)的存在而有一定的困難。

5.5.3 最小掩蔽級(jí) 也稱耳鳴掩蔽曲線測(cè)試，為測(cè)定剛可掩蔽耳鳴的測(cè)試音的最小強(qiáng)度級(jí)，根據(jù)耳鳴匹配的頻率，選擇純音或窄帶噪聲，作頻率250～8 000Hz的同側(cè)及對(duì)側(cè)掩蔽試驗(yàn)，先做同側(cè)再做對(duì)側(cè)，測(cè)試法類似于響度匹配，給聲強(qiáng)度從閾下開(kāi)始，2dB一檔增量，斷續(xù)給聲，當(dāng)聲音掩蔽了耳鳴聲時(shí)，被檢者作出反應(yīng)，此強(qiáng)度級(jí)即為最小掩蔽級(jí)，其所連成的曲線，即為掩蔽曲線(見(jiàn)圖1)。

掩蔽曲線的優(yōu)點(diǎn)在于了解耳鳴相同頻率、遠(yuǎn)處頻率或一定范圍內(nèi)的頻率區(qū)對(duì)耳鳴的掩蔽程度。以便觀察治療的效果。

5.5.4 掩蔽的時(shí)間衰減 以最小掩蔽級(jí)作持續(xù)掩蔽，如果耳鳴重新出現(xiàn)，則提高掩蔽聲強(qiáng)度5dB，如再出現(xiàn)耳鳴則再提高強(qiáng)度，在耳鳴第3次重新出現(xiàn)，或整個(gè)試驗(yàn)時(shí)間已達(dá)3 min，試驗(yàn)即結(jié)束，記錄增加的掩蔽dB數(shù)。此試驗(yàn)對(duì)治療最有意義，如掩蔽衰減超過(guò)10dB，完全掩蔽則不可能。衰減為0～5dB，有效率為75%，衰減10dB或更多，有效率為50%～60%。

5.5.5 后效抑制 也稱殘留抑制，是掩蔽聲結(jié)束后掩蔽效應(yīng)繼續(xù)存在的一段短暫時(shí)間。耳鳴消失稱為完全性后效抑制，如耳鳴減輕，為部分后效抑制，應(yīng)用耳鳴匹配的聲音或?qū)拵г肼?3000~12000Hz)，于最小掩蔽級(jí)上10dB、刺激60 s。停止掩蔽聲后，了解病人耳鳴聲響度是否與掩蔽前相同、加重、減輕或消失，耳鳴再次出現(xiàn)或回復(fù)至原來(lái)響度的時(shí)間。此種時(shí)程對(duì)于預(yù)測(cè)掩蔽治療的效果有一定意義。如出現(xiàn)后效抑制，掩蔽療法有效率可達(dá)81%，無(wú)后效抑制，有效率約為60%。如出現(xiàn)掩蔽后加重，稱為回跳。掩蔽聲強(qiáng)度一般與后效抑制的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)關(guān)，而與抑制的程度有關(guān)(Vernon，1987)。

5.5.6 響度不適閾 確定測(cè)試耳耳鳴頻率區(qū)對(duì)掩蔽聲不能耐受的強(qiáng)度。測(cè)試法是確定閾值，然后每2dB一檔增加強(qiáng)度，直至被試耳不能耐受測(cè)試的聲音為止。此時(shí)的掩蔽聲強(qiáng)即為耳鳴的響度不適閾。

5.5.7 試驗(yàn)程序 耳鳴于接觸聲音后，特別是閾上強(qiáng)度進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間測(cè)試時(shí)，耳鳴可減輕、消失或加重，故測(cè)試的程序應(yīng)為音調(diào)、響度匹配、最小掩蔽級(jí)、掩蔽的時(shí)間衰減、后效抑制。信號(hào)的給予應(yīng)采用上升法。最理想的是在純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試后立即進(jìn)行。

6 耳鳴的治療

6.1 病因治療 病因治療是醫(yī)學(xué)上首要而且是最理想的治療方法。但如病因無(wú)法確定，或是病因雖能確定但卻無(wú)法治療，則病因治療極為困難，約少于5%之耳鳴病例，其病因可被診斷并進(jìn)行治療。治療可分內(nèi)科藥物治療及外科手術(shù)治療兩種，內(nèi)科治療是隨著藥物應(yīng)用之后，引起耳鳴的基本疾患病情得到好轉(zhuǎn)，耳鳴相應(yīng)減輕。而外科治療也是一樣，對(duì)引起耳鳴的一些疾病可考慮進(jìn)行手術(shù)治療，如乳突導(dǎo)管靜脈畸形的手術(shù)治療，在治療疾病本身時(shí)，術(shù)后耳鳴可以消失，其他如動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤致耳鳴者也可手術(shù)治療。至于耳蝸神經(jīng)切斷術(shù)，前庭神經(jīng)切斷術(shù)，聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)治療，鼓室神經(jīng)叢切除術(shù)，對(duì)于耳鳴的療效很難確定。手術(shù)治療后可出現(xiàn)耳鳴加重、無(wú)改善、減輕或消失等情況，故以這些手術(shù)進(jìn)行治療耳鳴，除非是針對(duì)著治療疾病本身的需要，否則，不應(yīng)以外科手術(shù)治療的方法作為進(jìn)行耳鳴本身的治療方法。

6.2 藥物治療

在任何情況下，一種簡(jiǎn)單、可靠、有效的藥物治療對(duì)于耳鳴病人及臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，皆是最大的希望。耳鳴藥物治療的效果，已不再被懷疑。用于耳鳴治療的藥物，基本上屆于兩大方面，一是伴發(fā)有耳鳴的基本疾病的治療，二是對(duì)癥治療。但是耳鳴藥物不是單一的，且療效也不一致，同一藥物可使某一病人的耳鳴得到改善，但對(duì)另一病人則可使耳鳴加劇，此乃由于耳鳴病因及病變部位不同，發(fā)生機(jī)制不明之故，故臨床醫(yī)生應(yīng)有全面了解才能適當(dāng)用藥。

6.2.1 基本疾患的治療 外耳道耵聹附于鼓膜，通過(guò)耵聹的取出;外耳、中耳炎癥導(dǎo)致耳鳴，通過(guò)炎癥的控制可使耳鳴消失。梅尼埃病的可逆期和遲發(fā)性內(nèi)淋巴積水，通過(guò)限制鹽的攝入、利尿劑、耳蝸血管擴(kuò)張劑、鈣離子拮抗劑、組胺衍生物的應(yīng)用，隨著疾病本身病情的好轉(zhuǎn)，耳鳴也可得到控制。耳硬化癥伴發(fā)耳鳴，采用氟化鈉治療，可減輕耳鳴。全身性疾病，如甲狀腺功能異常，糖尿病，貧血，高血脂，血壓異常，血黏滯度增加，自身免疫性疾患等，如能采用特效藥物，隨著基本疾患病情好轉(zhuǎn)或控制，耳鳴也隨之減輕。另外，維生素B(尤其是維生素B12)、鋅制劑、銀杏葉制劑，可能有助于對(duì)無(wú)選擇性耳鳴的治療，但療效尚待臨床科研證實(shí)。低血糖可為耳鳴的病因，如耳鳴在睡眠后或清晨加劇，可飲用葡萄糖水，如耳鳴于10～20 min后減輕即可證實(shí)。

6.2.2 耳鳴藥物的對(duì)癥治療 可分兩類，一類為減輕耳鳴對(duì)病人的影響，一類為耳鳴的抑制藥。包括：(1)減輕耳鳴影響的藥物：此類藥物主要包括抗焦慮、抗抑郁藥，但均有不同程度的副作用，甚至有些藥物且可加重耳鳴，故用藥時(shí)應(yīng)該慎重，且不能過(guò)量。(2)耳鳴的抑制藥：利多卡因，1976年Hatandi等應(yīng)用利多卡因靜脈注射治療耳鳴，得到了減輕，此后許多學(xué)者試用于臨床，但治療效果并不一致，一般認(rèn)為可有60%~80%的療效，但也有報(bào)道30%病例耳鳴加劇者(Goodey，1987)。利多卡因?qū)ΧQ的抑制，有認(rèn)為作用于中樞，也有認(rèn)為作用于末梢。已知利多卡因是一種膜穩(wěn)定劑，阻滯鈉通道，故可以阻滯由于病變致中樞聽(tīng)徑路的異常過(guò)度活動(dòng)，從而減輕耳鳴。最近認(rèn)為：利多卡因的四價(jià)氨衍生物QX572不能通過(guò)血腦屏障，故其抑制耳鳴作用在于Corti器，但仍無(wú)一致的結(jié)論。絕大部分病例，耳鳴的減輕或抑制是肯定的。雖然有時(shí)作用時(shí)間較短(僅幾小時(shí))，但是對(duì)于一些耳鳴嚴(yán)重者已感到極大的滿足。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，利多卡因不僅可使音調(diào)匹配頻率降低，且可使響度降低。但是，目前趨向于作利多卡因試驗(yàn)，以確定那些病人口服抗驚厥藥有效，而那些病人無(wú)效或加劇。利多卡因試驗(yàn)的方法是，病人躺臥，以1%利多卡因溶液20 ml，4 min中緩慢注射，大部分病人可感到頭沉重，口唇麻木，了解病人耳鳴是否減輕，于1 s后方許病人返家。如耳鳴減輕可用利多卡因或抗驚厥藥治療，如耳鳴未減輕或加劇則不能以此治療。

氯硝安定為首選之藥，為抗驚厥藥，作用于氯通道其作用是直接抑制耳鳴還是鎮(zhèn)靜劑作用尚未明了，約1/3病人感到耳鳴的嚴(yán)重程度及影響減輕。哌氟酰胺：為次選藥，用藥前檢查血象、肝、腎功能及心電圖。卡馬西平或稱酰胺咪嗪：為抗驚厥藥，應(yīng)用利多卡因有效之病人，服用此藥效果較好，對(duì)于利多卡因無(wú)效者，也可能有效。主要為阻滯鈉通道，作用于中樞，但也可使耳鳴加劇。撲癇酮：為抗癲癇藥，當(dāng)卡馬西平無(wú)效時(shí)可用此藥。麥奧那：一種肌肉松弛劑，對(duì)耳鳴有明顯療效。

從以上情況說(shuō)明，藥物治療存在著療效不甚肯定，而藥物的副作用又較多之問(wèn)題，故臨床醫(yī)生對(duì)于藥物治療，絕對(duì)不能以產(chǎn)生副作用作為代價(jià)，只求單純的療效作為治療之出發(fā)點(diǎn)，而應(yīng)全面斟酌，慎重使用。故雖文獻(xiàn)上曾報(bào)道可用異戊巴比妥鈉、大倫丁、丙戊酸鈉、室安卡因等，療效不肯定，且副作用大，在此不作介紹。

6.3 掩蔽療法 為目前耳鳴治療中較為有效的方法。實(shí)際上，許多耳鳴病人自己早已發(fā)現(xiàn)在嘈雜環(huán)境中，耳鳴減輕或消失。1821年Itard已描述了許多環(huán)境聲、如連續(xù)的流水聲可有助于掩蔽耳鳴。1893年Wilson第1次用噪聲作耳鳴掩蔽，Jones和Knudsen(1928)首次應(yīng)用了耳鳴電掩蔽器，Saltzman和Ersner(1947)討論了助聽(tīng)器的佩戴對(duì)耳鳴病人的作用，從而為耳鳴掩蔽療法提供了一條切實(shí)可行之途徑。而掩蔽治療的臨床應(yīng)用則開(kāi)始于Vernon(1977)，他采用了助聽(tīng)器樣的裝置以治療耳鳴。

6.3.1 掩蔽療法的機(jī)制 由于耳蝸有對(duì)低聲強(qiáng)增大及頻率察覺(jué)的作用，如某一部位此種作用喪失，其鄰近的正常毛細(xì)胞將加強(qiáng)其電機(jī)械作用以試圖修復(fù)該損傷部位之功能，正常的耳蝸，此種活動(dòng)不被“聽(tīng)見(jiàn)”，但在“補(bǔ)償”活動(dòng)時(shí)，其能量超過(guò)了正常閾值從而導(dǎo)致產(chǎn)生耳鳴。應(yīng)用帶通噪聲于耳鳴患耳時(shí)，可使耳蝸病變區(qū)外之外毛細(xì)胞的“補(bǔ)償”活動(dòng)受到抑制，故減輕了耳鳴。從心理學(xué)上，耳鳴病人對(duì)掩蔽聲聽(tīng)起來(lái)比自身的耳鳴聲愉快，掩蔽器發(fā)出的掩蔽聲可由病人自己調(diào)節(jié)大小，聽(tīng)還是不聽(tīng)，甚至可用小的放音機(jī)播放音樂(lè)以代替掩蔽聲，此種方式可取得更好效果。

6.3.2 掩蔽療法的作用 基本上可出現(xiàn)4種作用：連續(xù)性完全掩蔽：連續(xù)性部分掩蔽：抑制性掩蔽：掩蔽的脫敏化作用：

6.3.3 影響掩蔽療效的因素 要取得掩蔽治療的成功，有許多因素必須考慮：(1)耳鳴病人的耳鳴音調(diào)易于準(zhǔn)確檢出。(2)掩蔽聲頻帶在耳鳴主調(diào)或其附近頻率處，低強(qiáng)度時(shí)即可達(dá)到完全掩蔽。也即是說(shuō)，有效掩蔽聲的感覺(jué)級(jí)越低，病人越易接受，病人感覺(jué)所聽(tīng)的聲音舒服，則效果越好。(3)掩蔽聲的聲學(xué)特性應(yīng)易為病人所接受，例如采用單放機(jī)播送樂(lè)曲作為掩蔽聲，病人有輕松感。而如采用與耳鳴主調(diào)一致的純音，易讓病人討厭，而與耳鳴主調(diào)一致的窄帶噪聲，則較易于被病人所接受。而且掩蔽噪聲的帶寬，中心頻率，給聲的升、降時(shí)間等都對(duì)病人能否接受有影響。通常，掩蔽聲頻帶除有中心頻率外，應(yīng)有一定的帶寬，則更易被病人所接受。(4)耳鳴病人的聽(tīng)力損失程度，以及聽(tīng)力損失頻率與掩蔽效果也有關(guān)。如為高頻區(qū)聽(tīng)力損失，且耳鳴主調(diào)也在該區(qū)，那么，為達(dá)到掩蔽效果，掩蔽聲強(qiáng)度必須增高或增寬其頻帶帶寬，這樣，耳鳴雖得到掩蔽，但非聽(tīng)力損失區(qū)的聽(tīng)覺(jué)則感到難以接受。

6.3.4 掩蔽器具的類型與應(yīng)用 掩蔽器具的種類很多，為了達(dá)到有效的耳鳴掩蔽，應(yīng)選擇合適而又簡(jiǎn)單的掩蔽器具。可分為下列數(shù)類：

環(huán)境聲掩蔽器：一些耳鳴病人晚上入睡困難時(shí)，電風(fēng)扇、空調(diào)、鼓風(fēng)機(jī)、鐘、流水、風(fēng)吹電線聲等無(wú)意義的環(huán)境聲，皆有助于掩蔽耳鳴或分散對(duì)耳鳴的注意力，而促使病人入睡。

小收音機(jī)或盒式單放機(jī)作為掩蔽器：一種具有調(diào)頻裝置的小收音機(jī)，將其調(diào)節(jié)至無(wú)電臺(tái)的頻帶處，此時(shí)，可發(fā)出音量可控制的“噓噓”聲，也可將其連至小揚(yáng)聲器放于枕下，則為一有效的掩蔽器。而小的盒式單放機(jī)，不僅可將適合于病人耳鳴掩蔽的窄帶噪聲錄成磁帶，放入單放機(jī)中播送，作耳鳴掩蔽用，且可播放音樂(lè)磁帶的音樂(lè)聲。甚至是錄制的雨聲、流水聲，皆可作為耳鳴掩蔽聲。

助聽(tīng)器作為耳鳴掩蔽器：20世紀(jì)40年代就有使用助聽(tīng)器以減輕耳鳴的報(bào)道(Fowler 1943;Saltzman和Ersner，1947)，目前約有12%之病人采用助聽(tīng)器作為掩蔽器具(Vernon，1988)。用助聽(tīng)器減輕耳鳴，主要用于低調(diào)耳鳴的病人，其優(yōu)點(diǎn)為：①改善病人聽(tīng)力，同時(shí)可起心理學(xué)的作用。②減少病人對(duì)耳鳴的注意力，而減少情緒的緊張。③病人常認(rèn)為聽(tīng)力損失是耳鳴所致，當(dāng)助聽(tīng)器減少了聽(tīng)力損失程度，則病人認(rèn)為是耳鳴減輕之故。④助聽(tīng)器引入了頻率多為4 000Hz以下的儀器及環(huán)境噪聲，同時(shí)，此類噪聲得到了放大，從而使耳鳴受到部分或完全掩蔽，偶爾還可出現(xiàn)后效抑制效應(yīng)。

耳鳴病人佩戴助聽(tīng)器的目的與聽(tīng)力損失佩戴助聽(tīng)器者不同，如聽(tīng)力損失不大于35dB，病人多不愿佩戴，但如為了減少耳鳴，則病人易于接受。雙耳鳴最好佩戴雙耳助聽(tīng)器。

平坦型或高頻聽(tīng)力損失者，平均聽(tīng)閾為35~50dBHL，應(yīng)采用具有通氣孔之耳模，低于35dBHL，則用開(kāi)放耳模，采用H調(diào)節(jié)更有幫助。

專用的耳鳴掩蔽器：其外形極似助聽(tīng)器，目前約有21%的耳鳴病人采用(Vernon，1988)，通常有3種：(1)耳后型掩蔽器：與耳后助聽(tīng)器相類似，有超高功率，其輸出最大可達(dá)124dBA，需做耳模。可產(chǎn)生不同的帶通噪聲。因其體積小而美觀，易被選用。(2)耳內(nèi)型掩蔽器：類似于耳內(nèi)助聽(tīng)器，藏于耳道壓模之耳模內(nèi)，可有不同大小之規(guī)格，且可有不同頻譜可供選擇，功率可達(dá)102dBA，更符合于美觀的需要。(3)程序式掩蔽器：為體佩式，可根據(jù)耳鳴病人耳鳴的測(cè)試結(jié)果編成程序進(jìn)行使用，目前正在發(fā)展中。