【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù),腹腔鏡,并發(fā)癥,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹

雖然腹腔鏡膽囊手術(shù)操作技術(shù)已臻成熟，手術(shù)并發(fā)癥在逐年降低，但仍不容忽視。我院2003年1月至2008年4月間共完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)1630例，30例術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，發(fā)生率為1.84%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 本組男13例，女17例。年齡25~83歲，平均44歲。術(shù)前診斷膽囊結(jié)石30例，伴血吸蟲(chóng)性肝硬化9例、脾腫大1例、腎囊腫1例、糖尿病2例。LC29例，LC+腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)1例。

1.2 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因及治療方法 ①術(shù)中腹腔內(nèi)出血16例，其中5例為膽囊急性炎癥期膽囊三角解剖時(shí)動(dòng)脈出血，4例膽囊動(dòng)脈出血系術(shù)者分離膽囊三角太隨意，撕拉扯斷動(dòng)脈，4例血吸蟲(chóng)性肝硬化門(mén)脈高壓者肝門(mén)處?kù)o脈曲張明顯，解剖膽囊三角時(shí)破裂出血，2例膽囊切除后膽床肝面出血，1例逆行切除膽囊時(shí)出血。16例均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹電凝或縫扎止血。②膽總管損傷9例。3例因術(shù)中將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而離斷，開(kāi)腹行膽總管端端吻合2例，膽腸吻合1例;1例可吸收夾誤夾膽總管被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但腹腔鏡下無(wú)法取出，行開(kāi)腹取夾;5例膽總管穿孔者為術(shù)中分離鉗粗糙操作所致，均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹修補(bǔ)。③膽囊管結(jié)石嵌頓3例，因術(shù)者無(wú)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。④其他損傷2例，其中電凝鉤彈跳灼傷橫膈1例，破裂口達(dá)4cm，盲腸壁損傷1例，腸壁有1cm破裂口，均行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹修補(bǔ)。

1.3 結(jié)果 30例經(jīng)相應(yīng)處理后均痊愈出院，隨訪(fǎng)1~5年，無(wú)后續(xù)并發(fā)癥發(fā)生。

2、討論

LC已成為膽囊切除的首選術(shù)式^①，但它并不能完全替代開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。張吉祥等^②報(bào)道13000例LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為3.2%，而LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因系LC并發(fā)癥在腹腔鏡下無(wú)法處理或在腹腔鏡下處理風(fēng)險(xiǎn)大于開(kāi)腹手術(shù)。本組30例均為術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，所以要降低LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的基礎(chǔ)是要降低LC術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。

筆者總結(jié)LC并發(fā)癥的發(fā)生原因?yàn)椋孩傩g(shù)者膽囊切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足或(和)腹腔鏡下分離、切開(kāi)、縫合、打結(jié)等基本操作技術(shù)不熟練。②缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，手術(shù)操作不專(zhuān)心，技術(shù)粗糙，不精細(xì)，常使簡(jiǎn)單手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。如膽囊動(dòng)脈拉斷、膽總管穿孔、誤離斷膽總管及誤傷其他臟器等。③復(fù)雜類(lèi)型的膽囊并發(fā)癥發(fā)生率高。所謂復(fù)雜類(lèi)型的膽囊通常指急性炎癥期的膽囊、膽囊頸膽囊管結(jié)石嵌頓的膽囊、萎縮的膽囊、解剖變異的膽囊^③。

降低LC術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的經(jīng)驗(yàn)如下：譹訛盡量避免在急性炎癥期手術(shù)。譺訛合并肝硬化門(mén)脈高壓者術(shù)前應(yīng)用生長(zhǎng)抑素降低肝門(mén)血流，減輕了肝門(mén)部血管曲張。從而降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血，避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

LC手術(shù)的關(guān)鍵是解剖膽囊三角，出血、膽管損傷常在這個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)生，處理好膽囊三角可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①膽囊急性炎癥期或合并門(mén)脈高壓、肝門(mén)區(qū)靜脈曲張時(shí)，手術(shù)操作要仔細(xì)、輕柔，忌用撕拉法解剖膽囊三角，宜鈍性分離與電凝同時(shí)應(yīng)用，電凝時(shí)要辨明組織，防止膽管、血管灼傷。②分離要貼緊膽囊壁，一方面可以避免損傷膽管，另一方面如不慎離斷膽囊動(dòng)脈還有足夠長(zhǎng)的距離鉗夾或上鈦夾，以防動(dòng)脈太短時(shí)血管回縮無(wú)法處理。③主要分離操作要在膽囊后三角進(jìn)行，分離鉗緊貼膽囊管后內(nèi)壁，以其兩外側(cè)臂撐開(kāi)分離，此法屬鈍性分離，不易導(dǎo)致?lián)p傷。在前三角分離是以鉗尖分離，屬銳性分離，容易損傷，而且術(shù)者會(huì)不自覺(jué)地采用“穿通”的動(dòng)作，在膽囊管內(nèi)側(cè)穿一個(gè)空隙快速分離出膽囊管，這是非常危險(xiǎn)的動(dòng)作，可導(dǎo)致膽囊管、膽總管、膽囊動(dòng)脈損傷。④腹腔鏡下分離膽囊三角不特別強(qiáng)求分清三管關(guān)系，重點(diǎn)是解剖出膽囊壺腹，根據(jù)“管道征”辨認(rèn)膽囊管，在解剖結(jié)構(gòu)不清楚時(shí)可用此方法分清三管關(guān)系。⑤膽管牽拉成角是膽管損傷最常見(jiàn)原因^④⑤，為避免損傷膽管，不盲目橫斷膽囊管，在無(wú)張力下辨清三管的關(guān)系，對(duì)韌帶松弛和游離膽囊的“容易膽囊”應(yīng)特別提高警惕^⑥，從而規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。⑥急性炎癥期膽囊三角結(jié)構(gòu)不清或“冰凍狀態(tài)”時(shí)應(yīng)采用吸引器刮吸法分離，可產(chǎn)生理想效果。

開(kāi)展腹腔鏡膽道手術(shù)必備條件是需有處理各種并發(fā)癥的能力^⑥。能夠在腹腔鏡下處理并發(fā)癥即可避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。我們認(rèn)為：①膽囊動(dòng)脈或曲張靜脈出血時(shí)忌慌張及盲目止血，應(yīng)迅速用分離鉗夾持出血點(diǎn)或出血的膽囊動(dòng)脈，如果不能及時(shí)夾住出血部位則改用吸引器吸凈出血，找到出血點(diǎn)，助手用分離鉗夾住出血部位，提起，電凝或鈦夾夾閉止血。如經(jīng)上述幾次仍無(wú)法控制出血或出血量大于500mL時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。②膽總管穿孔時(shí)先去除膽總管表面組織，清楚暴露創(chuàng)口后行膽總管Ⅰ期吻合，間斷縫合，打結(jié)要可靠，針距及邊距應(yīng)小于2mm。吻合口兩側(cè)放置引流管，以利于充分引流。③膽囊管結(jié)石嵌頓時(shí)可縱行切開(kāi)膽囊管至膽總管交界處，取出結(jié)石后縫合膽總管及交界區(qū)，鈦夾夾閉膽囊管，再切除膽囊，同時(shí)要防止結(jié)石落入膽總管。④膽總管離斷傷腹腔鏡下處理難度很高，筆者建議中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

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