[摘要] 目的:對三種微創治療子宮肌瘤的方法進行比較，以探討其微創治療的最佳方式。方法 將應用腹腔鏡、宮腔鏡及射頻三種方法治療的208例子宮肌瘤病例進行對比研究，比較不同部位子宮肌瘤在三種治療方法中的應用率、治愈率及并發癥發生率，其中腹腔鏡治療子宮肌瘤本文主要探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(LM)。結果 (1)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術69例，均成功完成，無一例中轉開腹及并發癥發生。肌瘤≥4.0cm者比肌瘤<4.0cm者手術時間及術中出血量明顯增加(P<0.01，P<0.05);(2)宮腔鏡下經宮頸子宮肌瘤切除術32例，均一次成功，無一例并發癥發生。黏膜下肌瘤直徑≥2.0cm的患者住院2～3天，較小的黏膜下肌瘤(≤1.0cm)患者術后觀察6～8h無異常可離院;(3)射頻治療子宮肌瘤107例，其中子宮黏膜下肌瘤24例，治愈率達100%。肌壁間及漿膜下肌瘤83例，治愈率79.5%，其中3例并發子宮穿孔、腸管損傷致腹膜炎，手術證實3例均為帶蒂漿膜下肌瘤，穿刺刀頭于肌瘤與宮體交界部位穿出。及時處理，預后良好。結論 三種微創治療子宮肌瘤的方法有其各自的適應證及禁忌證，在選擇治療方式時應進行綜合評估，特別是在治療方式上同時可選擇兩種或兩種以上的方法時，就要選擇一種既安全又快速的治療方法。如果選擇得當，則治愈率高、并發癥發生率低。

[關鍵詞] 腹腔鏡檢查 宮腔鏡檢查 射頻治療 平滑肌瘤

近年來，隨著微創外科技術的進步和臨床的廣泛應用，子宮肌瘤(uterine myoma，UM)的治療方法已從傳統的經腹、經陰道子宮切除術、肌瘤剔除術逐漸被微創手術所替代，而且方法多樣。子宮肌瘤是婦科多發病、常見病，其中育齡婦女中子宮肌瘤的發病率為20%～30%^①。部分或全部切除子宮不僅會改變內生殖器官的結構和功能，有時還會給患者及其家屬在心理上帶來一定的創傷。近年來，保留子宮和生殖功能已成為研究的熱點。目前微創治療子宮肌瘤并保留子宮的方法主要有腹腔鏡下、宮腔鏡下子宮肌瘤切除術、射頻消融治療子宮肌瘤及介入治療子宮肌瘤等。本文對前三種微創治療子宮肌瘤的方法進行對比研究，旨在探討其微創治療的適應證和最佳方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇集團公司下屬三家醫院2004年1月1日～2006年3月1日的208例微創手術病例進行對比研究。

1.1.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(laparoscopic myomectomy，LM)組 69例子宮肌瘤患者，年齡26～46歲，平均33.52歲。單發肌瘤42例(60.87%)，包括肌壁間肌瘤19例(27.54%)，漿膜下肌瘤23例(33.33%);多發肌瘤27例(39.13%)。本組中有一41歲患者術中探查可見宮體上共8個肌瘤結節，患者及家屬強烈要求保留子宮而行肌瘤剔除術。本組肌瘤最大7.0cm×7.0cm×7.0cm，最小1.0cm×0.5cm×0.5cm。有腹部手術史者3例。術前均常規行宮頸細胞學檢查，月經不正常者行診斷性刮宮排除子宮內膜惡性病變。

1.1.2 宮腔鏡下經宮頸子宮肌瘤切除術(transcervical resection of myoma，TCRM)組 32例子宮黏膜下肌瘤患者，經B型超聲檢查初篩后再行宮腔鏡確診，采用單極電切術。年齡19～59歲，平均37.15歲。黏膜下肌瘤最大約3.0cm×3.0cm×3.0cm，最小約1.0cm×0.5cm×0.5cm。

1.1.3 B型超聲引導射頻消融術(radiofrequency，RF)治療子宮肌瘤組 107例子宮肌瘤患者。其中子宮黏膜下肌瘤24例，肌壁間及漿膜下肌瘤共83例。患者年齡24～57歲，平均40.52歲。子宮肌瘤直徑2.0～7.0cm。無嚴重心、肺、肝、腎疾病及感染性疾病等手術禁忌證。

1.2 手術方式

1.2.1 腹腔鏡治療子宮肌瘤組 均采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，全部采用氣管插管全身麻醉。常規Veress穿刺針穿刺、二氧化碳氣腹。腹部根據肌瘤大小或生長部位做3或4點穿刺，常規于臍緣或臍中置入腹腔鏡(10mm)，第二穿刺孔為右下腹麥氏點置助手鉗(5mm)，第三穿刺孔為左下腹對稱于右麥氏點位置(15mm)放入操作鉗，必要時做第四穿刺孔在恥骨聯合上4～5cm左旁開3～4cm置入主術者輔助操作鉗(5mm)。從宮頸置入舉宮器，擺動子宮以利手術操作。

1.2.2 宮腔鏡治療子宮肌瘤組 采用德國Wolf主動式連續灌流可旋轉宮腔電切鏡及普通型單極電切環。根據黏膜下肌瘤的大小選用連續硬膜外腔阻滯麻醉(7例)、異丙酚靜脈復合麻醉(19例)或未進行麻醉(6例)。電切電極功率一般控制在30～50W，時間持續1～3s;電凝電極功率20～30W，時間持續1s。術中基本不出血，個別創面少量滲血，電凝后血止。術后少量陰道出血12例，占37.50%，主要見于直徑3cm左右的黏膜下肌瘤，一般持續時間3～5天。術后病理診斷：子宮黏膜下肌瘤29例，占90.63%;子宮腺肌病3例，占9.38%。較大的黏膜下肌瘤以電切環自宮底至宮頸方向逐層切割至子宮內膜，注意創面邊緣之內膜盡可能保持完好以便修復，減少術后宮腔粘連，較大的、基底部較寬的黏膜下肌瘤在B超監視下進行。

1.2.3 射頻治療子宮肌瘤組 采用超聲引導射頻消融子宮肌瘤。選擇月經干凈后3～4天進行。患者取膀胱截石位，將電極板置腰骶部，功率預置為30W。消毒外陰后鋪無菌巾，暴露、消毒陰道及宮頸，鉗夾宮頸前唇，擴張不良者，用海格式擴張器擴張至7號，在B超引導監測下用探針測宮腔深度及肌瘤所在位置，如有宮內節育環者先將節育環取出。(1)肌壁間及漿膜下肌瘤：在超聲引導及監視下將射頻治療源通過宮頸、宮腔自然腔道，沿超聲設計好的穿刺路線準確插入肌瘤內至設計點，當肌瘤直徑≤3.0cm將治療刀插入肌瘤中心;當肌瘤直徑3.0～6.0cm將治療刀插入肌瘤偏向一側，刀尖距漿膜≤8mm。B超縱、橫切面觀察刀在肌瘤內的位置，確定好位置后，按壓開關，直至報警為止，然后將刀退出。再同樣凝固其他部位，直至整個肌瘤完全凝固壞死為止。(2)黏膜下肌瘤：帶蒂者則先在B超引導監視下將治療刀探至蒂部近宮內壁，按壓開關，繞蒂部凝切到蒂部完全凝固壞死為止。不帶蒂或蒂較寬者，則按肌壁間肌瘤處理。用5號刮頭刮宮腔一周。

2 結果

2.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術組 本組肌瘤剔除術均成功完成，無一例中轉開腹及并發癥發生。手術時間32～189min，平均(121±44)min，術中出血量30～700ml，平均(105±82)ml，其中5例因術前存在貧血及3例術中出血較多而予以輸血。術后59例(85.51%)不需用止痛藥，術后平均住院1～9天，平均3.2天。術后僅3例發熱≥38℃，對癥處理后體溫正常，其余患者術后平穩。肌瘤≥4.0cm者比肌瘤<4.0cm者手術時間及術中出血量明顯增加(P<0.01，P<0.05)。術后住院時間2～7天，平均3.6天，病理結果均為子宮平滑肌瘤。57例術后1～3個月隨診B超探查均未發現子宮異常回聲。

2.2 宮腔鏡下經宮頸子宮肌瘤切除術組 本組32例宮腔鏡子宮肌瘤切除術均一次成功，無一例并發癥發生。手術時間18～19min，平均(46±29)min，術中出血10～120ml，平均(47±35)ml，術中膨宮液1000～12000ml，平均(2900±2100)ml。黏膜下肌瘤直徑≥2.0cm的患者住院2～3天，較小的黏膜下肌瘤(≤1.0cm)患者術后觀察6～8h，無異常則可離院。

2.3 B型超聲引導射頻治療子宮肌瘤組 子宮肌瘤射頻治療功率20～30W，107例患者的手術時間6～46min，平均(26.5±11.4)min。本組子宮黏膜下肌瘤24例，術后1～6個月復查肌瘤完全消失，治愈率100%。肌壁間及漿膜下肌瘤83例，其中66例3～6個月復查肌瘤完全消失，9例3個月和6個月復查肌瘤體積縮小超過60%和80%、8例術后3個月、6個月復查B超體積縮小不明顯或反而體積增大，后經腹腔鏡肌瘤剔除或子宮切除。本組肌壁間及漿膜下肌瘤治愈率79.52%;總有效率均達89.7%。5例心律失常患者在心電監護下手術，90%以上患者手術過程順利，術后均自己下床步入病房。有近10%患者在B超引導射頻治療過程中穿刺困難或落空感，后經B超復查治療無效，腹腔鏡手術及剖腹探查術術中證實為較大的肌壁間肌瘤或帶蒂漿膜下肌瘤，其中3例并發子宮穿孔、腸管損傷致腹膜炎，手術證實3例均為帶蒂漿膜下肌瘤，穿刺刀頭于肌瘤與宮體交界部位穿出。經及時處理，預后良好。

3 討論

子宮肌瘤剔除術不僅可保留患者的生育能力，更重要的是能維持子宮的生理功能，保持盆底解剖結構的完整性，對下丘腦―垂體―卵巢―子宮軸的影響最小，有利于術后患者的身心健康。而腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(LM)具有微創手術的優點，如住院時間短、術后疼痛輕、局部粘連少、切口美觀等，其臨床應用日趨廣泛。雖然自1990年開始LM治療肌壁間和漿膜下子宮肌瘤一直存在爭議^②，尤其對肌壁間肌瘤，因手術操作困難、時間長、出血量多且中轉開腹的危險性高等諸多因素，使對LM的爭議更加激烈。行LM后子宮瘢痕對產科質量的影響，是另一個爭論的問題，因此有報道認為行LM的適應證為^③：(1)中等大小(直徑<9cm)的漿膜下子宮肌瘤;(2)中等大小(直徑<9cm)的肌壁間子宮肌瘤，肌瘤的數量最好不超過3個;(3)子宮后壁肌瘤和嵌入肌層過深的肌壁間肌瘤，可考慮行LM，但術者必須具有良好的腹腔鏡下的縫合技術。另外，術者應在術前進行超聲和宮腔鏡檢查，以了解肌瘤的生長部位、大小和數量，這對確定是否行LM是必須的。筆者認為肌瘤的數目和大小并非是LM的絕對適應證或絕對禁忌證，曾有一41歲患者患有8個肌瘤結節，強烈要求保留子宮，剔除肌瘤后給予米非司酮口服，3個月及6個月復查，B超提示子宮回聲均勻。此外，對于腹腔鏡下縫合、結扎技術熟練者來說，直徑>9cm的大肌壁間肌瘤或闊韌帶肌瘤也并非行LM的絕對禁忌證。對于較小的肌瘤，由于LM不能像開腹手術一樣可以直接觸摸子宮，所以在腹腔鏡術中以B超尋找3cm以下壁間肌瘤，可以避免較小肌瘤的遺漏^④。據文獻報道，LM術后子宮破裂的發生率約為1%(0～5.5%)^⑤，開腹手術后子宮破裂的發生率為0～5%^⑥，很難說明哪一種手術的子宮破裂發生率高。因此，患有2、3個中等大小漿膜下和肌壁間肌瘤的患者及渴望生育的患者，術前進行綜合評估后應首選LM，其創傷最小且能減少術后粘連。

宮腔鏡子宮肌瘤切除術(TCRM)只適用于切除黏膜下肌瘤和內突肌壁間肌瘤，術前評估其存在的數目、大小、位置、有無變性及宮腔鏡手術的可能性等十分重要。從本研究選擇的TCRM病例來看，黏膜下肌瘤或腺肌瘤的直徑一般控制在3.0cm以下，是因為：(1)手術時間相對縮短、減少了因宮腔過度灌注所致的并發癥;(2)可一次將瘤體切除;(3)較大的肌瘤術前需應用一定周期的GnRH-a、米非司酮、孕三烯酮或丹那唑等藥物，或子宮動脈栓塞、超聲聚焦等方法使子宮和肌瘤體積縮小、血運減少再進行手術，這為行TCRM造成了一定的障礙。對于內突肌壁間肌瘤筆者認為也不適合行TCRM，因其可能導致肌瘤組織清除不凈，而且可能增加子宮穿孔的發生率，雖然電切術時B超、腹腔鏡監護有助于預防，但不能完全防止子宮穿孔^⑦。因此，病例選擇和術前診斷尤為重要。

超聲引導射頻(RF)治療子宮肌瘤，是利用超聲診斷儀顯示病灶，并在B超動態觀察和引導下，將射頻治療源經過陰道、宮頸等自然腔道，準確介入到病變部位，自動精確地控制能量的轉換裝置，將電能轉變成熱能，使病變部位產生生物高熱效應，使肌瘤細胞脫水自行凝固、變性和壞死，最后被正常組織吸收或自動排出。一般選擇肌瘤直徑在2.5～6.0cm，漿膜下肌瘤的基底部要寬，有蒂者禁做，避免子宮穿孔。本組3例均是病例選擇不當，剖腹探查時見穿孔均自肌瘤和宮體的交界部位穿出，導致腸穿孔。此外，手術時進刀位置非常關鍵，位置的好壞對術中肌瘤凝固的速度至關重要，在確保刀尖位置準確后再啟動射頻操作系統。筆者認為RF治療子宮肌瘤的直徑在2.5～3.5cm最為適宜，一般射頻治療一次即可完成，肌瘤過大則一次治療達不到預想效果且肌瘤消失時間較長。但從本組資料來看，3～6cm的子宮黏膜下肌瘤行RF治療均一次治愈，效果滿意。

總之，三種微創治療子宮肌瘤的方法有其各自的適應證及禁忌證，在選擇治療方式時應進行綜合評估，特別是同時可選擇兩種或兩種以上的治療方式時，就要選擇一種既安全又快速的治療方法。如果選擇得當，則治愈率高、并發癥發生率低。

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