【關(guān)鍵詞】宮頸上皮內(nèi)瘤;變錐切術(shù);切緣陽性

宮頸錐切術(shù)后切緣陽性普遍認(rèn)為是宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervica lintraepithelial neoplasia，CIN)病變復(fù)發(fā)或持續(xù)性的一個重要危險因素。本次研究對運用宮頸錐切術(shù)治療CINII～I(xiàn)II級術(shù)后切緣陽性患者22例分析報道如下。

1、資料和方法

1.1 一般資料 2003年1月至2006年12月期間永康市紅十字會醫(yī)院收治的328例CINII-III級患者，以電子陰道鏡下多點活檢的病理結(jié)果為診斷CIN的標(biāo)準(zhǔn)，均接受宮頸錐切術(shù)治療。術(shù)后病理檢查證實切緣陽性22例(6.7%)，患者年齡26～49歲，平均(35.21±9.90)歲，其中切緣陽性處為CINI級12例，CINII級3例，CINIII級7例，其中伴有高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染21例。

1.2 CIN的診斷 依據(jù)根據(jù)細(xì)胞異常的程度，CIN病可分為3級。CINI級：異型性細(xì)胞局限在鱗狀上皮層的下1/3;CINII級：異型性細(xì)胞局限在鱗狀上皮層的下1/3～2/3;CINIII級：異型性細(xì)胞幾乎累及全部上皮細(xì)胞層，即宮頸重度不典型增生及原位癌。所有病理檢查均由專業(yè)病理醫(yī)師做出診斷。

1.3 HPV-DNA檢測方法 使用美國Digene公司提供的HC-IIHPV-DNA檢測試劑盒檢測樣本中的HPV-DNA含量，可1次檢測13種高危型HPV病毒(包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、69型)。判斷HPV陽性結(jié)果診斷界值：HPV-DNA含量為檢測樣本的相對光單位(relativelightunit，RLU)/標(biāo)準(zhǔn)陽性對照的RLU≥1.0，相當(dāng)于標(biāo)本中檢出的HPV負(fù)荷量≥1.0pg/ml。

1.4 治療方法 選擇在月經(jīng)干凈后3～7d行宮頸錐切術(shù)，患者取膀胱截石位，暴露宮頸后用碘液染色明確病灶范圍，距宮頸病灶外0.5cm處用手術(shù)刀或高頻電波刀做一錐形環(huán)切，錐高2.0cm，切除組織標(biāo)記部位做病理檢查。

1.5 隨訪 術(shù)后3月第1次隨防，記錄陰道出血、分泌物、宮頸修復(fù)、月經(jīng)周期表現(xiàn)等情況，術(shù)后2年內(nèi)每3月隨訪1次，行液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查、電子陰道鏡交替檢查并活檢。同時，所有患者均每6月作HPV-DNA檢測。

2、結(jié)果

本組22例患者中，術(shù)前宮頸表現(xiàn)為中度糜爛13例，重度糜爛9例，宮頸錐切術(shù)后創(chuàng)面均愈合，表面光滑。7例CINIII級患者中，2例術(shù)后3月再行宮頸錐切術(shù)復(fù)切，術(shù)后隨訪無異常;5例患者選擇隨訪，其中1例隨訪20月時發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌，行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后隨訪無異常;4例隨訪后發(fā)現(xiàn)CIN病灶自然消退，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)CIN，并有1例患者于術(shù)后37月足月平產(chǎn)一活嬰。12例切緣CINI級和3例切緣CINII級患者均選擇隨訪，目前已隨訪4～46月，發(fā)現(xiàn)CIN病灶均自然消退。

3、討論

近年來，由于人們保健意識的增強以及檢查手段的不斷更新，宮頸上皮內(nèi)瘤變這一宮頸癌前期病變的檢出率不斷增加，高頻電波刀作為一種治療方法，逐步應(yīng)用于臨床。高頻電波刀是通過金屬絲內(nèi)電極尖端產(chǎn)生38mHz的超高頻電波，因組織本身的阻抗吸收電波，瞬間產(chǎn)生高熱，使細(xì)胞內(nèi)水分形成蒸汽來完成切割、止血等手術(shù)目的，一般認(rèn)為術(shù)后切緣病理組織學(xué)是評價手術(shù)是否成功的一個指標(biāo)。Gimpelson等^②指出切緣有高級別的非典型增生、累及腺體、多點病灶是殘留或復(fù)發(fā)預(yù)測指標(biāo)。如何掌握手術(shù)切除組織的深度和范圍，既保證切除邊緣陰性，降低病變復(fù)發(fā)率，又不至于因怕切緣陽性致使切除組織過多，是當(dāng)前CIN手術(shù)研究的一個重要內(nèi)容和發(fā)展方向。臨床實際操作中發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)的效果主要與宮頸病變的范圍有關(guān)，本次研究病例中宮頸中、重度糜爛占100%，宮頸病變達(dá)全唇甚至陰道彎隆部受累，手術(shù)切凈較為困難。因此，對于肉眼宮頸病變范圍大的患者，手術(shù)時要仔細(xì)，運用多種電極按照碘試驗確定的范圍切除病灶。

宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的進(jìn)一步治療趨于保守。文獻(xiàn)報道，宮頸錐切術(shù)治療CINIII級后切緣陽性率為4.1%～41.0%^③，本次研究發(fā)現(xiàn)宮頸錐切治療CINII～I(xiàn)II后切緣陽性率為6.7%，與報道類似。目前普遍認(rèn)為：宮頸切除組織切緣陽性是CIN病變復(fù)發(fā)或持續(xù)性的一個重要危險因素，尤其是宮頸管組織的切緣陽性，復(fù)發(fā)率達(dá)25.0%～50.0%^④。因此，切緣陽性患者的處理非常重要。Milojkovic等^③主張對切緣處為CINIII級患者，若無隨訪條件應(yīng)再次手術(shù)，并提出了CIN行宮頸錐切術(shù)后再次手術(shù)的指征是：①手術(shù)切緣陽性，且隨訪不能保證;②隨訪過程中宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常。本次研究中2例患者切緣處CINIII級術(shù)后拒絕保守處理行再次手術(shù)，術(shù)后隨訪無異常發(fā)現(xiàn)。但也有作者認(rèn)為，由于宮頸錐切術(shù)后電凝產(chǎn)生的熱效應(yīng)和傷口愈合過程中的炎癥反應(yīng)，CINIII級切緣陽性患者的病變殘余率只有6.0%～27.0%，且大部分切緣陽性處CINIII級在隨訪中并未發(fā)現(xiàn)病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，因此切緣CINIII患者僅需嚴(yán)密隨訪_⑤。本次研究4例切緣CINIII級患者未接受進(jìn)一步處理，錐切術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)CIN病灶自然消退，其中1例患者術(shù)后足月平產(chǎn)，但有1例切緣CINIII級患者宮頸錐切術(shù)后隨訪20月時發(fā)現(xiàn)浸潤癌，行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后隨訪無異常。因此，結(jié)合文獻(xiàn)一般認(rèn)為，對于切緣CINIII級強烈要求生育者，可不補充手術(shù)，但需密切隨訪;如隨訪宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查異常者，需進(jìn)一步治療，治療方式有再次宮頸錐切術(shù)和子宮切除術(shù);無隨訪條件者，則需再次行宮頸切除術(shù)。選擇再次宮頸錐切術(shù)時，應(yīng)考慮手術(shù)并發(fā)癥的危險和根治殘余病變的要求，時間一般在初次宮頸切除治療后3～6月進(jìn)行。本次研究12例切緣CINI級和3例切緣CINII級的患者未予治療，錐切術(shù)后細(xì)胞學(xué)檢查CIN病灶自然消退，隨訪4～46月未發(fā)現(xiàn)CIN。因此主張對切緣CINI～I(xiàn)I級的患者可通過細(xì)胞學(xué)、陰道鏡隨訪進(jìn)行病情監(jiān)測，不需要補充手術(shù)。

不管是采用何種處理方法，CIN患者的隨訪是非常重要的。隨訪時間和方法可遵循2001年ASCCP推薦的指南^⑥。CINII～I(xiàn)II級患者治療后間隔4～6月復(fù)查細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)和陰道鏡聯(lián)合檢查，連續(xù)3次檢查結(jié)果正常后推薦每年復(fù)查細(xì)胞學(xué)1次;也可以采用高危HPV-DNA檢驗作為治療后檢測方法，一般CINII～I(xiàn)II級治療后6月時測定高危HPV，若陰性則推薦每年1次細(xì)胞學(xué)檢查。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高級別CIN患者在治療后的10年內(nèi)其浸潤癌發(fā)生的風(fēng)險比較高，因而對于高級別CIN患者治療后應(yīng)每年接受宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查1次，連續(xù)10年后可恢復(fù)到常規(guī)篩查;而對于低級別CIN患者治療后分別在第6、12、24月接受宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查1次，然后恢復(fù)到常規(guī)篩查。

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