【摘要】 目的：觀察宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療早期宮角妊娠的效果。方法：31例確診為早期宮角妊娠的患者隨機(jī)分為兩組：治療組(18例)采用宮腹腔鏡下聯(lián)合治療，對(duì)照組(13例)在B超下行常規(guī)刮宮手術(shù)。觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、術(shù)后βHCG下降時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)情況及再次妊娠結(jié)局。結(jié)果 治療組手術(shù)全部成(100.0%)，優(yōu)于對(duì)照組的7例(53.8%);治療組術(shù)中出血量(25.0± 6.3)mL，較對(duì)照組的(52.6±23.4)mL少;治療組HCG下降時(shí)間為(4.6±2.3)d, 短于對(duì)照組的(12.6±8.7)d(均P<0.05)。經(jīng)隨訪，治療組術(shù)后妊娠9/12例，對(duì)照組為5/10例。結(jié)論：宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組較傳統(tǒng)刮宮手術(shù)組治療早期宮角妊娠安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 宮角妊娠 宮腔鏡 腹腔鏡

宮角妊娠發(fā)生率低，但由于部分宮角妊娠在發(fā)育過程中，絨毛組織向病灶局部肌層及血管侵蝕，最終突破著床部位而導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，故早期發(fā)現(xiàn)與治療可防止大出血，且對(duì)患者生育功能影響最小。對(duì)早期宮角妊娠的治療以盡量不損傷患者子宮及輸卵管、保留他們的完整性、遠(yuǎn)期不影響卵巢功能為原則。微創(chuàng)技術(shù)以其損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而廣泛用于臨床，我們對(duì)18例宮角妊娠患者采用宮腹腔鏡聯(lián)合治療，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

在2001年1月至2006年12月收治我院且經(jīng)B超診斷為宮角妊娠的患者中，選取31例早期未破裂的宮角妊娠患者，年齡24～36歲，平均(26.3±6.7)歲，停經(jīng)52～68d，平均(58±8)d，血βHCG 571.8～2 253.2IU/L，平均(1 238.5±796.3)IU/L。31例隨機(jī)分為兩組，其中宮腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)18例(治療組)，常規(guī)B超下刮宮組13例(對(duì)照組)。兩組的年齡、停經(jīng)時(shí)間及血βHCG值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性。

1.2 治療方法

治療組在宮腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)，采用氣管插管全身麻醉。先用腹腔鏡檢查并診斷(標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管間質(zhì)部?jī)?nèi)側(cè)方的宮角部膨隆，使子宮呈不對(duì)稱增大，并將圓韌帶推向外側(cè)方^①)，再用宮腔鏡進(jìn)入宮腔，用5%葡萄糖液膨?qū)m，壓力為100～110mmHg，可見雙側(cè)宮角與輸卵管開口不對(duì)稱，患側(cè)宮角明顯抬高，變深變大，內(nèi)可見半透明白色或暗褐色組織物^②。診斷明確后，在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下用刮匙于宮角處刮除胚胎組織，清除大部組織后，再用宮腔鏡觀察宮腔情況，如有殘留或出血點(diǎn)，即用宮腔鏡電切環(huán)切除殘留組織，并電凝絨毛附著部位止血，盡量不損傷輸卵管入口。術(shù)中同時(shí)用腹腔鏡觀察腹腔情況，防止宮腔鏡切除組織時(shí)穿透肌層或子宮出血。對(duì)照組在B超監(jiān)測(cè)下行刮宮術(shù)，如出血過多或懷疑宮角破裂即改開腹手術(shù)。觀察兩組術(shù)中出血量、術(shù)后血βHCG水平下降等情況。術(shù)后通過門診或電話隨訪，共隨訪15個(gè)月，了解患者月經(jīng)量的改變及再次妊娠情況。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

成功：術(shù)后陰道出血少，3～5d基本干凈^③，于術(shù)后3d起間隔2d查尿HCG直至轉(zhuǎn)陰性或血HCG水平呈10倍下降最終<3.1 IU/L。失敗：血、尿HCG不下降或持續(xù)上升，B超提示宮角包塊進(jìn)行性增大，陰道出血逐漸增多，盆腔出現(xiàn)積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用t或t'檢驗(yàn)及確切概率法。

2 結(jié)果

治療組的18例均手術(shù)成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中出現(xiàn)大出血情況，住院3～5d，術(shù)后陰道出血量少，流血時(shí)間3～5d，術(shù)后血HCG水平下降快;2周后B超復(fù)查子宮均恢復(fù)正常大小，宮角處未見包塊。

對(duì)照組13例中7例手術(shù)成功，另6例經(jīng)刮宮不能完全刮凈組織，術(shù)后予以MTX 1mg/kg連用3 d，與其交替隔天用四氫葉酸鈣0.1mg/kg 1～2個(gè)療程，其中4例經(jīng)保守治療后成功，另2例于藥物治療后1周因出現(xiàn)下腹疼痛，B超檢查宮角包塊增大，盆腔出現(xiàn)積液改行開腹手術(shù)。術(shù)中見患側(cè)宮角侵蝕并有腹腔積血，行患側(cè)宮角契型切除。兩組治療效果及術(shù)中出血量的比較見表1。

術(shù)后共對(duì)22例(治療組12例、對(duì)照組10例)隨訪15個(gè)月，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間：治療組為(45±13)d，對(duì)照組為(55±16)d;治療組術(shù)后妊娠9/12例，對(duì)照組為5/10例。因隨訪的例數(shù)較少，故未作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。表1 兩組療效及術(shù)中出血量的比較兩組比較均P<0.05。

3 討論

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮的一側(cè)角部，在輸卵管開口處著床，向?qū)m腔側(cè)發(fā)育。宮角妊娠發(fā)病率低，國(guó)外報(bào)道占同期異位妊娠的0.8%～7.0%[3]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為4.2%～38.0%^④。宮角妊娠可在孕早中期發(fā)生破裂。因?qū)m角處血運(yùn)豐富，一旦破裂，出血較洶涌，甚至是致命性大出血。而且早期宮角妊娠的早期癥狀與體征不相符合，妊娠維持時(shí)間較長(zhǎng)，一般根據(jù)超聲診斷或行人工流產(chǎn)術(shù)后不能刮取絨毛才發(fā)覺，且不易與間質(zhì)部妊娠相鑒別。目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)有腹痛，子宮不對(duì)稱增大，以后可發(fā)展為流產(chǎn)、破裂，部分可足月妊娠至分娩;(2)直視下子宮一側(cè)角擴(kuò)大，伴圓韌帶外移;(3)胎兒娩出后，胎盤滯留在子宮角內(nèi)。符合以上任一項(xiàng)者可考慮宮角妊娠^④。所以，早期診斷和及時(shí)處理是預(yù)防宮角妊娠破裂的關(guān)鍵。腹腔鏡下診斷宮角妊娠準(zhǔn)確率可達(dá)100%，但單用腹腔鏡對(duì)宮角妊娠的治療有一定的局限性。首先由于宮角妊娠侵犯子宮肌層和血管，極易在手術(shù)過程中引起大出血而導(dǎo)致手術(shù)失敗，需臨時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù);另外手術(shù)時(shí)切開宮角肌層電凝縫合清除妊娠組織，已經(jīng)損傷患側(cè)輸卵管入口，易導(dǎo)致患側(cè)輸卵管入口及間質(zhì)部粘連阻塞，影響再次懷孕。近年來隨著宮腔鏡的開展，將宮腔鏡技術(shù)用于診治宮角妊娠并取得良好效果，為宮角妊娠的治療開辟了另一途徑。但用宮腔鏡在刮除組織或電切電凝絨毛附著處時(shí)易致穿孔導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血^⑤。

本治療組采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療。由于宮腔鏡帶有電切及電凝裝置，故在手術(shù)時(shí)起到止血及切除或凝固活性組織的作用，使絨毛組織可在短時(shí)間內(nèi)壞死脫落，而不易對(duì)宮角造成損傷;同時(shí)腹腔鏡下能直視子宮的情況，防止宮腔鏡手術(shù)時(shí)出現(xiàn)子宮穿孔，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。腹腔鏡下沖洗腹腔，可以清除進(jìn)入腹腔的膨?qū)m液及宮腔內(nèi)的活性組織，防止活性組織種植于腹腔而引起的持續(xù)性異位妊娠。本結(jié)果顯示，治療組術(shù)中出血量及血βHCG水平下降時(shí)間均明顯少于較對(duì)照組，同時(shí)手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，由于宮腹腔鏡聯(lián)合治療結(jié)合二者的優(yōu)點(diǎn)，故患者在手術(shù)時(shí)更安全，出血更少，較傳統(tǒng)手術(shù)更具有優(yōu)越性。

通過對(duì)術(shù)后患者的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者的月經(jīng)量及周期影響小，且對(duì)生育功能的影響小，本治療組術(shù)后有妊娠要求者的妊娠率達(dá)75.0%，且未出現(xiàn)再次異位妊娠。本研究選取患者為早期宮角妊娠，此時(shí)絨毛組織向局部肌層及血管組織侵蝕較輕，對(duì)宮角的影響較小，手術(shù)時(shí)組織易于刮除。宮腹腔鏡下電凝或電切時(shí)對(duì)宮角損傷少，為患者提供一種較好的治療方法;但由于手術(shù)器械昂貴，手術(shù)費(fèi)用較高，一些基層醫(yī)院較難推廣。

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