【摘要】 目的:探討宮腔鏡診斷子宮內膜息肉(EP)的準確性及治療的有效性、安全性。方法 回顧性分析宮腔鏡檢查診斷及可疑EP107例患者的臨床資料。結果:全部病例均在B超監護下完成宮腔鏡子宮內膜息肉切除術，無一例手術并發癥。術后病理診斷EP97例，宮腔鏡診斷符合率90.6%。宮腔鏡治療后，月經增多為主訴者有效率為84%，陰道不規則出血為主訴者有效率為100%，原發不孕為主訴者妊娠成功率為33.3%。結論:B超監護下行宮腔鏡診斷和治療EP是一種安全有效的方法，不孕癥患者應常規行宮腔鏡檢查評價宮腔情況。

【關鍵詞】 子宮內膜息肉 宮腔鏡手術 診斷 治療

子宮內膜息肉(endometrial polyp,EP)是生育期及更年期前后婦女的常見病，可引起月經增多、陰道不規則出血、腹痛等癥狀，也是導致不孕的原因之一^①。傳統的診斷和治療方法是診斷性刮宮(診刮)，但漏診率很高，并且刮宮不能完全刮出息肉組織，同時還造成了正常子宮內膜的損傷。隨著宮腔鏡的應用，EP的確診率大大提高，并得到有效的治療^②。現將我科2006年4月—2008年8月門診宮腔鏡檢查診斷及可疑EP、入院行宮腔鏡手術治療的107例患者的臨床資料進行分析總結。

1 資料和方法

1.1 一般資料 宮腔鏡檢查診斷及可疑EP患者107例，年齡最小22歲，最大72歲，平均(41.92±13.77)歲，其中絕經期婦女15例。以月經紊亂(月經增多、經期延長、周期縮短)為主要癥狀者64例，以陰道不規則出血(月經中期出血、絕經期出血)為主要癥狀者26例，其余17例B超提示子宮內膜增厚。合并壁間小肌瘤者14例，合并子宮內膜增殖癥者22例，合并不孕患者15例。107例入院行宮腔鏡手術，切除物送病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 Olympus公司生產的4.5cm、6.5cm連續灌流宮腔鏡檢查鏡，24F及27F被動式連續灌流可旋轉電切鏡。灌流液為5%甘露醇液。

1.2.2 宮腔鏡檢查術 全部病例在門診進行宮腔鏡檢查，膨宮壓力為100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，灌流速度為260ml/min。2%利多卡因宮頸局部浸潤麻醉后，置入宮腔鏡，全面檢查宮腔，明確息肉及可疑物位置、大小及數目后收入院。

1.2.3 宮腔鏡子宮內膜息肉電切術(TCRP) 術前晚行宮頸擴張術(擴張術前30min給予吲哚美辛栓100mg肛塞)。靜脈麻醉或連續硬膜外麻醉，常規消毒外陰、陰道、宮頸，鉗夾宮頸前唇，探宮腔深度后用Hegar擴張宮頸管至10.5～11.5號，置入手術鏡，膨宮壓力100～150mmHg，灌流速度260～300ml/min, 電切功率80W，電凝功率60W，宮腔鏡直視下環狀電極電切息肉基底部，完整切除息肉。手術在B超監護下進行。術后常規預防感染治療。

1.2.4 觀察指標與隨訪 觀察指標為息肉個數及大小、術中及術后并發癥、手術時間，術后隨訪了解臨床癥狀治愈情況、不孕患者術后妊娠率。

2 結 果

2.1 術中情況 手術均順利完成，無一例術中并發癥，手術時間6～20min，宮腔深度(7.4±1.5)cm。贅生物單發52例，多發55例，平均(3.21±1.55)個，直徑(2.04±1.10)cm。宮腔鏡下息肉及可疑物為有蒂的贅生物，呈柱狀或長圓形，表面光滑與周圍內膜顏色相近，質軟，表面無異型、粗大血管。

2.2 宮腔鏡診斷與術后病理診斷比較

2.2.1 宮腔鏡術中診斷結果 107例中單純息肉82例, 息肉合并子宮黏膜下肌瘤10例，息肉合并子宮內膜增生過長14例，息肉合并子宮縱隔1例。

2.2.2 術后病理診斷結果 107例中EP為97例，子宮黏膜下肌瘤2例，增生期內膜3例，分泌期內膜2例，增生過長內膜3例。97例EP中單純子宮內膜息肉80例(82.5%)，頸體交界息肉3例(3.1%)，EP伴單純增生過長8例(8.25%)，腺肌瘤型息肉4例(4.1%)，中度不典型增生型息肉1例(1.0%)，腺囊性增生息肉1例(1.0%)。本組宮腔鏡診斷與術后病理診斷符合率為90.6%。

2.2.3 術后療效 有效隨訪89例，失訪18例，平均隨訪時間12.1個月。術后無一例發熱、明顯腹痛、感染、大出血等并發癥，術后陰道血性分泌物持續5～10天，量少于月經量。以月經紊亂為主訴者64例，56例(87.5%)完全治愈，6例(9.4%)明顯好轉，2例(3.0%)復發，復發病例再次行TCRP術后至今未復發。以月經中期出血、絕經后出血為主訴者25例，100%完全治愈，隨訪期間無復發病例。合并不孕癥15例(原發不孕13例，繼發不孕2例)，手術后隨訪10例，5例成功妊娠，占33.3%。

3 討 論

3.1 宮腔鏡檢查對EP的診斷價值 傳統診斷子宮內膜病變的方法是經腹部或經陰道超聲檢查、診刮，但各有其局限性。雖然經陰道超聲觀察內膜變化較清晰，對本病的檢出率有良好的敏感性及可信度^③;但當息肉較小、子宮內膜處于增生期時，其準確性下降。診刮術作為宮腔內病變的常規檢查及治療手段，有時能刮出典型息肉而確診，但假陰性機會很多。由于息肉本身缺乏特異性結構，一旦被刮匙刮碎，病理常難以做出準確的診斷。診刮為盲視手術，可能遺漏，即使有經驗的婦科醫生，刮宮后內膜殘留率亦高達20%～25%^④。有文獻報道診刮可能遺漏1/3～1/4宮腔面積，且息肉蒂部為表面光滑的纖維結締組織，難以刮除。國外文獻報道，刮宮可使50%～85%的內膜息肉漏診^⑤。而宮腔鏡下可清楚地看見息肉，刮宮或切除息肉時不會遺漏，有報道稱宮腔鏡檢查的敏感度為95.3%，假陽性率為16.67%^⑥，其區分良惡性病變的能力大大高于B超，敏感度為84%，假陽性率為15%。活組織檢查更是保證了診斷的準確性^⑦。本組97例EP鏡下診斷與病理診斷一致，符合率達90.6%。

本組中10例宮腔鏡下診斷EP與病理檢查結果不符。分析原因如下：①電切時將息肉切碎，形態不完整，而息肉結構與子宮內膜相似，故與子宮內膜難以鑒別。②可能由于病理切片的角度問題而未能看到息肉結構。③小的1型黏膜下肌瘤易與EP相混淆。④分泌期水腫的內膜或子宮內膜增殖癥的內膜可呈息肉樣形態而不是真正的EP。⑤靠近宮頸內口處的宮頸管息肉易與EP相混淆。⑥宮腔鏡檢查對惡性病變確診有難度，需病理進一步證實。

3.2 TCRP的治療效果 TCRP手術可以在直視下徹底切除息肉,而不損傷子宮內膜，是惟一能夠看清息肉蒂部自其根部切除的方法^①。此外，TCRP是宮腔鏡手術中并發癥最少的^⑧。本組107例TCRP無一例術中、術后并發癥，包括感染、子宮穿孔、宮腔粘連、水中毒等。2例宮腔鏡檢查證實EP復發后又成功進行了TCRP術，隨訪期間未再復發。

TCRP手術的安全性、有效性：①手術時間短，宮腔內操作時間(8.5±8.8)min，膨宮液吸收過量的可能性最大程度降低。②息肉為有蒂的贅生物，切除位置明確，不易損傷宮壁，子宮穿孔和腹腔內臟器的損傷最大程度降低。③電切后血管即凝固，很少出血。④出血少、內膜損傷小，故宮腔粘連、宮腔積血和術后感染可能性也大大降低。⑤術中B超監護,擴宮時可以指示擴宮棒進入方向,電切時可提示術者切割深度、方向,均可避免子宮穿孔。

3.3 EP與不孕癥 在本組不孕癥患者的宮腔鏡檢查中，子宮內膜息肉的檢出率為35.9%。文獻報道^⑨子宮腺肌癥合并EP患者，單純TCRP術可提高妊娠率。本研究顯示不孕癥患者單純切除子宮內膜息肉后有33.3%成功妊娠，也進一步證實了子宮內膜息肉是導致不孕的原因之一。

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