NO.1

大批耗材，制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法(征求意見稿)》(下稱《征求意見稿》)，要求制定《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》，將目錄內(nèi)耗材納入醫(yī)保基金支付范圍。

除特別規(guī)定外，地方醫(yī)保部門將一律執(zhí)行國家《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》，不得擅自調(diào)整。

同時(shí)《征求意見稿》顯示，對于獨(dú)家產(chǎn)品、非獨(dú)家產(chǎn)品、帶量采購產(chǎn)品以及非帶量采購產(chǎn)品，都將制定相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

對于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不少人將其理解為醫(yī)保支付價(jià)格，其實(shí)并非如此。

國內(nèi)某知名械企招投標(biāo)業(yè)務(wù)相關(guān)負(fù)責(zé)人對賽柏藍(lán)器械表示，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是參保人員使用醫(yī)保耗材目錄時(shí)，醫(yī)保基金和參保人向耗材提供方支付耗材藥品費(fèi)用的結(jié)算費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國社會保障研究中心曾發(fā)布文章分析，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)具體包括價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)三方面，確定醫(yī)保支付價(jià)格只是其功能之一。

對于具體的支付形式，上文列舉了某地區(qū)醫(yī)用耗材的醫(yī)保付費(fèi)方法：診療項(xiàng)目中使用的醫(yī)用耗材分為甲類和乙類，甲類為單項(xiàng)費(fèi)用小于500元的醫(yī)用耗材，可以按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定比例支付;乙類為單項(xiàng)費(fèi)用大于500元，患者先自付30%，剩余的70%納入報(bào)銷范圍。

其中的500元，即為醫(yī)保支付價(jià)格的一種體現(xiàn)。

NO.2

國產(chǎn)器械機(jī)會來了

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)會直接影響產(chǎn)品在醫(yī)院的使用量。

國內(nèi)知名械企招投標(biāo)業(yè)務(wù)相關(guān)負(fù)責(zé)人對賽柏藍(lán)器械分析，比如一類耗材價(jià)格從500元到1000元不等，如果醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為600元，超出600元的部分由患者自付。

由于綜合因素(耗占比、耗材零加成、按病種付費(fèi)等)的影響，今后醫(yī)院和醫(yī)生可能傾向于使用滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以下的耗材，或者有動力與耗材生產(chǎn)、配送企業(yè)議價(jià)，而價(jià)格越高的耗材的使用量可能越少。

部分械企為爭奪更多的市場份額。會對產(chǎn)品價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，所以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不會直接影響耗材產(chǎn)品的價(jià)格，但對產(chǎn)品價(jià)格會有間接的調(diào)節(jié)作用。

因此，若醫(yī)保支付的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)較低，那么價(jià)格偏低的國產(chǎn)耗材，在醫(yī)院使用量或許會明顯增加。

《中國社會保障雜志》曾發(fā)布文章梳理，醫(yī)保支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的測算主要有最低價(jià)法、最高價(jià)法、中位數(shù)法、分位數(shù)法、類比法等方法，其中最低價(jià)法能夠有效控制醫(yī)保基金支出。

而本次《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》的部分具體醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，正是根據(jù)耗材最低價(jià)進(jìn)行確定。

《征求意見稿》顯示，對于非獨(dú)家產(chǎn)品，原則上通過集中采購確定和調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。各省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)相關(guān)帶量采購結(jié)果，以類別相同、功能相近醫(yī)用耗材的最低中選價(jià)確定本地區(qū)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

對于未納入帶量采購范圍的醫(yī)用耗材，由各地區(qū)根據(jù)目錄中支付標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算方法確定支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定規(guī)則另行制定。

NO.3

弄虛作假的耗材，醫(yī)保不予支付

除了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，《征求意見稿》還強(qiáng)調(diào)，對于通過弄虛作假等違規(guī)手段進(jìn)入醫(yī)保目錄的產(chǎn)品，經(jīng)專家評審后，原則上直接調(diào)出基本醫(yī)保支付范圍。

據(jù)了解，藥品可以利用通用名進(jìn)行梳理和監(jiān)管，但耗材品種過于繁雜，監(jiān)管難度較大，存在部分品種弄虛作假進(jìn)入醫(yī)保目錄的情況。

上述國內(nèi)知名械企相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴賽柏藍(lán)器械，業(yè)內(nèi)的確存在此類問題，因?yàn)獒t(yī)用耗材很復(fù)雜，能用于多類手術(shù)，或多個(gè)解剖部位，部分耗材只有公司內(nèi)部工作人員才完全清楚臨床適用手術(shù)。

正是由于此行業(yè)屬性，部分耗材企業(yè)有了可乘之機(jī)，通過提供虛假材料等方式使產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保目錄。

本次《征求意見稿》顯示，對于符合直接調(diào)出條件的醫(yī)用耗材，原則上直接調(diào)出《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。

《征求意見稿》還要求，無法單獨(dú)收費(fèi)、臨床價(jià)值不高、可被完全替代等耗材，以及義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性的康復(fù)性器具，不納入目錄。

對此，其實(shí)早在1999年6月30日，國家前勞動和社會保障部等部門曾聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》。

同樣要求，非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目，醫(yī)保不予支付;眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具，醫(yī)保不予支付。

【來源：賽柏藍(lán)器械 作者：巧克力】