【關(guān)鍵詞】角膜熱成形術(shù)

【摘要】老視的治療日益為臨床醫(yī)師所關(guān)注。新近開展的角膜熱成形術(shù)，包括了傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)(CK)、鈥激光熱成形術(shù)(LTK)、半導(dǎo)體激光熱成形術(shù)(DTK)臨床上有一定的效果。本研究將對(duì)其歷史、原理、方法、臨床結(jié)果和并發(fā)癥進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】老視;角膜熱成形術(shù);傳導(dǎo)性角膜成形術(shù);狄激光熱成形術(shù);半導(dǎo)體激光熱成形術(shù)

老視是正常人隨年齡增加而生理性退化在眼部的表現(xiàn)，一般人40歲后就會(huì)出現(xiàn)老視現(xiàn)象，眼調(diào)節(jié)功能開始衰退，導(dǎo)致近距離用眼視力模糊不清、重影。50歲以后無(wú)一不受老視的困擾。隨著人們生活水平的提高，對(duì)延長(zhǎng)工作、生活質(zhì)量的要求，視光學(xué)有關(guān)的眼調(diào)節(jié)機(jī)制與老視的理論和矯正手術(shù)研究課題，正在成為世界范圍內(nèi)的研究熱點(diǎn)。可以預(yù)料隨著近視眼矯正手術(shù)的成熟發(fā)展后，備受矚目的屈光手術(shù)就是老視眼的矯正術(shù)。

近年來(lái)，遠(yuǎn)視(老視)眼矯正研究手術(shù)發(fā)展迅速，方法多種多樣，從解剖來(lái)說(shuō)有：(1)角膜手術(shù)，包括：①角膜組織消融術(shù)：如PRK、LASIK角膜多焦點(diǎn)術(shù);②角膜組織添加術(shù)：如角膜鏡片術(shù)，植入凸鏡或周邊極薄特制鏡片;③角膜組織收縮術(shù)：角膜熱成形術(shù)，包括傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)(conductivekeratoplasty,CK)、激光角膜熱成形術(shù)(laserthermalkeratoplasty,LTK)和半導(dǎo)體二級(jí)管激光角膜熱成形術(shù)(diodelaserthermalkeratoplasty,DTK)、Lasso荷包樣縫合術(shù);④角膜組織擴(kuò)張術(shù)，角膜旁中央基質(zhì)環(huán)植入，角膜弧形切開，板層角膜成形術(shù)(ALK);(2)鞏膜組織擴(kuò)張術(shù)，包括前睫狀鞏膜切開術(shù)、鞏膜擴(kuò)張帶聚甲基丙烯酸酯PMMP植入術(shù)、激光老視逆轉(zhuǎn)術(shù)(laserpresbyopiareveral,LAPP)，紫外線或紅外線激光鞏膜放射狀切開;(3)眼內(nèi)多焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)(MIOL)，老視合并白內(nèi)障超聲乳化囊袋內(nèi)植入多焦點(diǎn)人工晶體①⑥。現(xiàn)就目前老視矯正手術(shù)研究前景較好的角膜熱成形手術(shù)綜述如下。

1、角膜熱成形術(shù)歷史

角膜熱成形術(shù)已有100多年歷史，Lans⑦(1898年)首先證明在兔子角膜上作放射狀燒灼可以改變角膜的屈光狀態(tài)。但結(jié)果很不穩(wěn)定，術(shù)后不久即有屈光回退。之后，有多種技術(shù)和方法應(yīng)用都由于角膜瘢痕、基質(zhì)溶解、虹膜炎、大皰性角膜炎等并發(fā)癥而放棄。Fyodorov(1984年)先用放射狀角膜熱成形術(shù)矯正遠(yuǎn)視，把加熱至60℃探針刺入角膜厚度的90%，取得了臨床效果，然而由于刺入深度不易控制，且伴有角膜壞死，屈光回退預(yù)測(cè)性差而未能被臨床所接受。隨著科技發(fā)展1990年，Seiler⑧首先報(bào)道應(yīng)用Ho：YAG激光熱成形術(shù)治療遠(yuǎn)視(LTK)該方法逐漸被眼科所接受和重視，AsbellMendz-G⑨⑩在激光角膜熱成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)明了電流阻抗產(chǎn)生熱矯正老視(遠(yuǎn)視)，應(yīng)用于臨床取得了令人心動(dòng)的效果，是至今矯正老視的較理想的手術(shù)。

2、傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)(conductivekeratoplasty，CK)

CK手術(shù)方法已通過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)。是一種非激光屈光矯正手術(shù)，具有療效較好，操作簡(jiǎn)單，安全不損害角膜光學(xué)區(qū)、效果穩(wěn)定特點(diǎn)。

作用原理：應(yīng)用對(duì)角膜中周部基質(zhì)的熱效應(yīng)使膠原纖維收縮，角膜中央曲率增加的目的而治療老視(遠(yuǎn)視)。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)是應(yīng)用電流傳導(dǎo)特性通過(guò)角膜基質(zhì)傳送能量，組織對(duì)電流產(chǎn)生電阻力而產(chǎn)生熱能，而不是利用熱傳導(dǎo)特性。溫度的常控至關(guān)重要，當(dāng)人角膜膠原纖維被加熱至55℃～60℃時(shí)，其長(zhǎng)度縮短1/3。這個(gè)溫度范圍是使膠原纖維皺縮，并不破壞其結(jié)構(gòu);如果溫度超過(guò)70℃，就會(huì)由于膠原絲滑動(dòng)交聯(lián)結(jié)構(gòu)的水解而導(dǎo)致三維螺旋結(jié)構(gòu)的破壞，從而使膠原纖維拉長(zhǎng)較松弛，溫度再升高就會(huì)使膠原纖維壞死。術(shù)中的熱傳導(dǎo)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，取決于角膜的生理電阻，隨著組織汽化和(或)凝固膠原脫水增加，電阻由減少變?yōu)樵龃笞枇υ黾颖憩F(xiàn)為自限過(guò)程。手術(shù)方法：臨床醫(yī)生通過(guò)一個(gè)角膜成形探針，直接將低能量高頻率(無(wú)線電頻率，又稱射頻)350Hz的電流送到角膜周邊部環(huán)形間隔的手術(shù)凝固點(diǎn)的角膜基質(zhì)內(nèi)，在手術(shù)點(diǎn)角膜膠原纖維組織與射頻電流產(chǎn)生阻抗作用而發(fā)生熱效應(yīng)，這種輕微可調(diào)控的熱模式，其傳導(dǎo)從組織的底部到頂端，導(dǎo)致角膜每個(gè)手術(shù)凝固點(diǎn)部位的蛋白質(zhì)變性，熱傳達(dá)范圍小，形成約150～200μm寬500μm，深約角膜厚度80%的均勻圓柱形反應(yīng)區(qū)，致使角膜膠原纖維收縮至原長(zhǎng)度的1/3。這樣中周角膜產(chǎn)生一個(gè)緊縮作用、從而增加角膜的非球面性，產(chǎn)生多焦點(diǎn)效應(yīng)，達(dá)到治療老視(遠(yuǎn)視)，改善視覺質(zhì)量的目的。

手術(shù)適應(yīng)證：年齡>40歲，無(wú)全身及眼部禁忌證，除外懷孕哺乳期患者。曲率41.5～43.5D治療范圍+0.75D～+3.00D和≤+1.00D的散光。手術(shù)模式根據(jù)患者術(shù)前屈光度狀態(tài)而定，屈光度越大，手術(shù)凝固點(diǎn)越多，或進(jìn)一步縮小視區(qū)來(lái)提高矯正度數(shù)，散光則在徑線大的方向做了手術(shù)凝固點(diǎn)。手術(shù)凝固點(diǎn)溫度控制在65℃，平均時(shí)間2～4s之間，術(shù)后應(yīng)用抗生素滴眼液，可用激素性滴眼液，必要時(shí)口服鎮(zhèn)靜藥。

手術(shù)儀器包括：一臺(tái)射頻能量產(chǎn)生控制儀，手持式可重復(fù)使用的手柄，可控腳閘及一個(gè)為大電流提供較大回流的開瞼器，手柄前端安裝一次性使用角膜成形針頭，將角膜成形針頭與角膜垂直刺入角膜厚度80%深。一般對(duì)+0.75D～0.85D設(shè)置8個(gè)手術(shù)點(diǎn)，+1.00D～1.62D設(shè)置16個(gè)手術(shù)點(diǎn)，+1.75D～2.251D設(shè)置24個(gè)手術(shù)點(diǎn)，+2.375D～+3.00D設(shè)置32個(gè)手術(shù)點(diǎn)。

美國(guó)FDA對(duì)全美激光醫(yī)護(hù)中心⑾⑿應(yīng)用CK治療老視第三期臨床驗(yàn)證資料統(tǒng)計(jì)150例患者(188眼)，年齡40.2～73.9歲，平均年齡55.3歲，屈光度+0.75D～+4.00D，平均屈光度+1.86D，散光0.63D，術(shù)后2年分析，術(shù)前平均遠(yuǎn)視力0.7者為7%，1.0者為93%，平均近視力Jr12。術(shù)后遠(yuǎn)視力有過(guò)下降，9個(gè)月后基本恢復(fù)穩(wěn)定在術(shù)前水平，而近視力1周后便可提高4行。術(shù)后1年遠(yuǎn)視力平均0.7者為100%，1.0者為97%，視遠(yuǎn)、視近1.0者為95%，視近平均提高3.5行，觀察期間角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度丟失<1%，認(rèn)為CK手術(shù)安全性穩(wěn)定性較好。CK可能發(fā)生的并發(fā)癥：術(shù)后第1天，流淚異物感，輕度疼痛、角膜水腫，重影和復(fù)發(fā)性上皮糜爛，光敏感增強(qiáng)，眩光，遠(yuǎn)視力下降等術(shù)后3個(gè)月逐漸減輕或消失。4周后視力會(huì)越來(lái)越好。

3、激光角膜熱成形術(shù)(laserthermalkeratoplasty，LTK)

迄今為止，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用激光角膜熱成形術(shù)治療遠(yuǎn)視(老視)使用的激光有多種⒀，包括CO2激光，Er:YAG激光，HO：YAG激光，經(jīng)反復(fù)研究發(fā)現(xiàn)利用激光的熱效應(yīng)，波長(zhǎng)在1.9～2.3μm的激光穿透深度和角膜厚度相匹配，早期CO2激光由于對(duì)角膜組織穿透作用太淺(50μm)屈光度改變不明顯。目前臨床研究較多的有⒁：(1)HO：YAG激光(LTK)，是一種固態(tài)的中紅外線激光，波長(zhǎng)為2.1μm脈沖寬度為350μs，在35℃～75℃范圍內(nèi)可穿角透厚度過(guò)480～530μm，激光產(chǎn)生的熱能是中等強(qiáng)度均一可被角膜組織有效吸收使角膜組織內(nèi)水分加熱，從而使角膜處理區(qū)基質(zhì)膠原纖維收縮，改變了角膜的屈析力而矯正遠(yuǎn)視。儀器由一個(gè)HO：YAG激光控制臺(tái)，裂隙顯微燈上裝有光塔激光傳送系統(tǒng)，以及聚焦和瞄準(zhǔn)等輔助系統(tǒng)，光塔通過(guò)光纜接收HO：YAG激光能量將其聚焦并分為8個(gè)相等的光束重聚于角膜表面，是一種非接觸性角膜成形手術(shù)。Seiler等(1990年)首先應(yīng)用于臨床研究，至今陸續(xù)有國(guó)內(nèi)外臨床報(bào)道，受到眼科醫(yī)師的重視。(2)半導(dǎo)體二極管激光角膜熱成形術(shù)(DTK)新近有小樣本臨床報(bào)道激光波長(zhǎng)1844nm輸出功率為100～200mW。曝光時(shí)間1～5s,患者平臥手術(shù)床上，表面麻醉后開瞼器開瞼，在手術(shù)顯微鏡下，用直徑6mm的角膜標(biāo)記器做角膜標(biāo)記，激光參數(shù)設(shè)置;輸出功率為180mW，每個(gè)手術(shù)點(diǎn)曝光4s，在直徑6mm的藍(lán)色角膜圓環(huán)用激光探頭接觸角膜作8個(gè)間距相等的光凝點(diǎn)即可術(shù)后處理與CK相同⒂。

4、老視矯正手術(shù)方法比較

CK目前應(yīng)用前景較好，是使一眼產(chǎn)生單眼視(MV)治療老視的非常有效和安全的手術(shù)，除矯正老視(遠(yuǎn)視)散光眼手術(shù)外，還用于PRK、LASLK白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后的遠(yuǎn)視、散光的矯正。手術(shù)部位在角膜光學(xué)區(qū)外，手術(shù)凝固點(diǎn)熱量有自限作用，較其他手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后效果確切，遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定，但可時(shí)有光敏感過(guò)強(qiáng)，由于過(guò)矯產(chǎn)生遠(yuǎn)視力下降，需要重新設(shè)計(jì)計(jì)算參數(shù)⒃⒄。

LTK、DTK與CK手術(shù)原理基本相同。但CK直接將低能量高頻率的電流傳導(dǎo)到角膜基質(zhì)產(chǎn)生熱量，應(yīng)用的是角膜組織的電傳導(dǎo)特性，而LTK、DTK是真正的熱傳導(dǎo)特性，熱量是從角膜表面到達(dá)基質(zhì)內(nèi)。CK較LTK、DTK安全長(zhǎng)期效果較好，LTK術(shù)后有部分患者有Haze產(chǎn)生。

DTK最大的問(wèn)題是矯正精確度較低，預(yù)測(cè)較差，明顯低于上述兩者和LASLK，近期遠(yuǎn)期結(jié)果受很多因素影響，目前還沒有足夠多的數(shù)據(jù)推導(dǎo)出準(zhǔn)確的經(jīng)驗(yàn)公式，但手術(shù)成本較低⒂。

綜上所述，CK老視眼矯正手術(shù)具有安全、有效、低侵入性、效果長(zhǎng)期穩(wěn)定等特點(diǎn)，將會(huì)被越來(lái)越多的中老年患者所接受。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Hom MM. Monovision and LASIK. J Am Optom Assoc,1999,70(2):117-112.

[2]倪海龍，王勤美.老視的機(jī)制及研究進(jìn)展.眼視光學(xué)雜志,2002,2:123-124.

[3]Schachar RA. Pathophysiology of accomodation and preshyopia. J Fla Med Assoc,1994,8:268-271.

[4]Schachar RA, Heilmholtzs Ls. Theory of accommodation correct. Ann Ophthalmol,1999,31:10-17.

[5]慶文，秦濤，張桂菊，等.LASLK治療老視初步臨床研究.山東醫(yī)藥,2003,43:18-19.

[6]Lin JT, Kadambi V. The new mechanism for laser presbyopia reversal(LAPR) and accommoadation.In: Agarwal S. ed. Presbyopia: a surgical textbook. Thorofare: NJ SLACK,2002,32.

[7]Lans LJ. Experimentelle untersuchungen ther die Entesehung Von Astimatsmus durch nicht-perforirende Corneawwunden. Albrecht von Gaafes Arch klin Expophthamol,1898,45(2):117-118.

[8]Seiler T. Ho: YAG laser thermal keratoplastg for hyperop a ophthalmol. Cin NarthAm,1992,5(4):773-780.

[9]Asbell PA, Maloney RK, Davidorf J. Conductive keratoplasty for the coriestion of hyperopia. Trans Am Ophthallmol Soc,2001,99:79-84;discussiun 84-87.

[10]Berjano EJ, Saiz J, Alio JL. Ring electrode for radiao-freauency heating of the cornea: modeling cmd in vitro experi-ments. Med Boil Eng Comput,2003,41:630-639.

[11]Duffey RJ, Leaming D. US trends in refractive surgery: 20021SRS survey. J Refract Surg,2003,19:357-363.

[12]Mcdonald MB, Davidorf J, Maloney RK, et al.Conductive Keratoplas styfor the cosrection of lew to moderate hyperopia 1-year results on 355 eyes. Ophthamology,2002,109(1):1978-1989.

[13]Kadambi V, Lin JT. Laser presbyopia reversal-a clinical study.In: Agarwal S, ed. Presbyopia: a sugical texbook, chap 13. Thorofare: NJ SLACK,2002,75.

[14]Rehany U, Landa E. Diode laser thermal keratoplasty to correst hyperopia.J Refract Surg,2004,(1):53-61.

[15]周煒,吳小蘭,彭子春,等.激光原位角膜磨鑲術(shù)與二級(jí)管激光角膜熱成型術(shù)治療遠(yuǎn)視眼的對(duì)比.眼視光學(xué)雜志,2005,1(1):15-17.

[16]Michelles CK. Safely and effectively treats hyperapia and presbyopia.Eye World,2004,(1):50.

[17] 黎霞,嚴(yán)宗輝,黃麗娜.傳導(dǎo)性角膜成形術(shù).國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科分冊(cè)，2004，28(5)：299-302.