【摘要】目的：比較用保存和新鮮的角膜植片行大植片穿透性角膜移植術(shù)后的臨床療效和并發(fā)癥。方法：回顧性分析200312/200612我院收治的角膜嚴(yán)重病變并須行大植片穿透角膜移植的患者108例(116眼)，其中用保存角膜植片移植治療63眼，用新鮮角膜植片移植治療53眼。比較兩組術(shù)后的視力改變、角膜植片及并發(fā)癥情況。結(jié)果：保存角膜植片移植組的視力提高44眼(69.8%)，穩(wěn)定10眼(15.9%)，下降9眼(14.3%)，植片排斥反應(yīng)8眼(12.7%);新鮮角膜移植組的視力提高24眼(45.3%)，穩(wěn)定17眼(32.1%)，下降12眼(22.6%)，植片排斥反應(yīng)15眼(28.3%)。兩組術(shù)后的視力和植片排斥反應(yīng)率均有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論：大植片穿透性角膜移植時(shí)，保存的植片較新鮮植片能降低移植術(shù)后的免疫排斥發(fā)生率，延長(zhǎng)植片的存活時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】大植片 角膜移植術(shù) 穿透性

引言

目前，角膜移植是角膜疾病致盲的復(fù)明手段，移植術(shù)后的排斥反應(yīng)是影響手術(shù)成功的主要因素。我院于200312/200612用保存和新鮮的角膜大植片治療嚴(yán)重角膜病變患者108例(116眼)，臨床療效比較如下。

1、對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 兩組病例均為嚴(yán)重角膜病變并且須行大植片穿透移植治療的患者共108例(116眼)。其中男61例(65眼)，女47例(51眼)，年齡9～79(平均47.5)歲。保存角膜植片移植63眼中：角膜潰瘍伴穿孔40眼，角膜化學(xué)傷及熱燒傷12眼，大泡性角膜病變6眼，角膜變性3眼，圓錐角膜2眼。術(shù)前視力：光感～數(shù)指者50眼，0.01～0.04者8眼，0.05～0.1者5眼。新鮮角膜植片移植53眼中：角膜潰瘍伴穿孔34眼，角膜化學(xué)傷及熱燒傷9眼，大泡性角膜病變7眼，角膜變性3眼。術(shù)前視力：光感～數(shù)指者42眼，0.01～0.04者7眼，0.05～0.1者4眼。

1.2 方法 保存角膜為20℃甘油保存的全層角膜1wk左右;新鮮角膜為死亡后1h內(nèi)采集的眼球無(wú)菌處理后濕房保存，6h內(nèi)施行手術(shù)。選擇大小合適的環(huán)轉(zhuǎn)制作植孔(均≥8.25mm),植片較植孔直徑大0.25mm;然后以100尼龍線四針定位后間斷縫合植片，達(dá)水密狀態(tài);球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)U及地塞米松2.5mg。術(shù)后用抗生素、激素眼液及環(huán)孢霉素A眼液滴眼,角膜縫線一般在1～1.5a內(nèi)拆除。用標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)法對(duì)角膜排斥反應(yīng)進(jìn)行臨床判定^①。0級(jí):植片無(wú)新生血管、混濁或水腫。1級(jí):在植片與植床連接處有少量角膜云翳及少量新生血管浸潤(rùn)。2級(jí):新生血管進(jìn)入植片超過(guò)2mm,并出現(xiàn)明顯的角膜云翳及水腫。3級(jí):新生血管覆蓋植片的1/2至1/3,植片中度混濁并增厚。4級(jí):植片完全新生血管化、混濁且水腫。第4級(jí)為排斥反應(yīng)的末期,為不可逆性改變。術(shù)后1a內(nèi)每1～2mo隨訪1次,其后每3～12mo隨訪1次。平均隨訪時(shí)間為6～40(24.6±9.4)mo。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS11.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2、結(jié)果

2.1 角膜植片情況 術(shù)后3～5d，角膜植片輕度渾濁，以后逐漸透明。在隨訪期間，用保存角膜植片移植的63眼中，1級(jí)排斥反應(yīng)5眼(7.9%)，2級(jí)排斥反應(yīng)3眼(4.8%)，無(wú)1例發(fā)生3級(jí)或4級(jí)排斥反應(yīng);用新鮮角膜植片移植的53眼中，1級(jí)排斥反應(yīng)7眼(13.2%)，2級(jí)排斥反應(yīng)5眼(9.4%)，3級(jí)排斥反應(yīng)2眼(3.8%)，4級(jí)排斥反應(yīng)1眼(1.9%)。兩組的角膜植片排斥反應(yīng)率的差異有顯著性(χ2=4.409,P<0.05)。

2.2 術(shù)后 視力保存角膜植片移植組術(shù)后的視力提高44眼(69.8%)，穩(wěn)定10眼(15.9%)，下降9眼(14.3%);新鮮角膜移植組的視力提高24眼(45.3%)，穩(wěn)定17眼(32.1%)，下降12眼(22.6%)。兩組術(shù)后的視力差異有顯著性(χ2=7.318,P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥 兩組病例術(shù)后20d內(nèi)均有不同程度的球結(jié)膜混合充血水腫，前部葡萄膜反應(yīng)，經(jīng)抗生素、激素眼液及環(huán)孢霉素A眼液滴眼后控制。新鮮角膜移植組有2眼(3.8%)術(shù)后0.5a發(fā)生瞼球粘連失明，1眼(1.9%)術(shù)后2a出現(xiàn)繼發(fā)性新生血管性青光眼。保存角膜治療組則未發(fā)生上述嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3、討論

角膜移植是機(jī)體內(nèi)成功率很高的器官移植之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)角膜移植1a的失敗率為10%～15%，5a的失敗率20%～30%^②③。目前，導(dǎo)致角膜移植失敗的主要原因還是移植后的免疫排斥反應(yīng)。角移免疫排斥反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的、受多種因素調(diào)節(jié)的過(guò)程，主要是通過(guò)(抗原遞呈細(xì)胞)APC遞呈抗原，激活特異性T細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答。

正常人的角膜有人類白細(xì)胞抗原(humanleucocyteantigen,HLA)Ⅰ類及Ⅱ類抗原的存在，且是可引起強(qiáng)烈移植反應(yīng)的抗原。成人HLA類抗原僅在角膜上皮和基質(zhì)中表達(dá),內(nèi)皮未見表達(dá);Ⅱ類抗原(HLADR)排斥反應(yīng)中的作用更為關(guān)鍵，僅在上皮層和基質(zhì)內(nèi)散在的郎格漢斯細(xì)胞和樹突樣細(xì)胞才有表達(dá),而且多分布在近角膜緣的上皮層;郎漢氏細(xì)胞(LC)是眼部重要的抗原遞細(xì)胞，與免疫排斥反應(yīng)的關(guān)系密切相關(guān)，分布于角膜周邊部的上皮層，而中央缺乏;以上特征使角膜組織處于相對(duì)免疫赦免狀態(tài)。由于HLA抗原和LC在角膜不同部位分布不同，越接近周邊部抗原越多，越容易發(fā)生排斥反應(yīng)。因此，當(dāng)植片大于8.5mm時(shí)，角膜移植手術(shù)切口接近角膜周邊部，容易發(fā)生排斥反應(yīng)。另外，角膜的不同組織的免疫原性也會(huì)影響角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)。角膜上皮具有極強(qiáng)的抗原性,供體上皮在排斥反應(yīng)誘導(dǎo)過(guò)程中具有重要作用,而去除供體上皮,植片表面缺少完整上皮的覆蓋,可促進(jìn)新生血管生長(zhǎng)和非特異性炎癥反應(yīng),從而誘導(dǎo)排斥反應(yīng)的發(fā)生,所以單純刮除供體上皮并不能降低角膜移植排斥反應(yīng)的發(fā)生這一觀點(diǎn)已得到公認(rèn)。角膜內(nèi)皮細(xì)胞免疫原性最強(qiáng)，在體液免疫和細(xì)胞免疫中分別占角膜總免疫原性的70.75%和62.11%^⑤。大量臨床研究顯示，角膜移植術(shù)后內(nèi)皮型免疫排斥反應(yīng)最多見，對(duì)植片損傷最嚴(yán)重(53.8%)^⑥。

傳統(tǒng)的穿透性角膜移植要求供體角膜存活狀態(tài)良好,包括新鮮角膜和營(yíng)養(yǎng)液保存角膜。但對(duì)于角膜病變范圍較大、較嚴(yán)重的患者，用新鮮大植片進(jìn)行穿透移植時(shí)容易發(fā)生排斥反應(yīng)，而且角膜內(nèi)皮型免疫排斥反應(yīng)最常見、最嚴(yán)重。所以我們考慮采用失去內(nèi)皮功能的保存的角膜植片進(jìn)行移植是否會(huì)降低排斥反應(yīng)的發(fā)生。在角膜組織的保存期間，一些骨髓源性的樹突狀細(xì)胞和郎漢氏細(xì)胞在角膜的數(shù)量會(huì)下降。這些細(xì)胞的減少可能降低免疫排斥反應(yīng)和延長(zhǎng)角膜植片存活時(shí)間。這已經(jīng)在小鼠活體模型中得到證實(shí)^⑦。Simon等^⑧發(fā)現(xiàn)高危角膜移植患者接受保存7d或7d以上的角膜植片較接受新鮮植片明顯延長(zhǎng)植片的存活率,顯示角膜的保存可減少排斥反應(yīng)的發(fā)生,在高危角膜移植患者尤為明顯。Ardjomand等^⑨提出延長(zhǎng)角膜保存時(shí)間可降低HLADR抗原性,并證實(shí)角膜在Optisol液、MK液和器官保存液貯存3d后,HLADR抗原性下降,角膜朗格漢斯細(xì)胞減少,隨著貯存時(shí)間延長(zhǎng)HLADR抗原的下降更為明顯,降低了排斥反應(yīng)的發(fā)生率。我們對(duì)角膜移植的高危患者的大植片移植也證明了這一點(diǎn)。

綜上所述，我們建議在須行大植片(≥8.5mm)穿透角膜移植的患者，或存在與植片衰竭相關(guān)的高危因素(角膜血管化、再次移植、無(wú)晶狀體眼、人工晶狀體眼、虹膜前或虹膜后黏連^⑩⑾等)的患者，用保存的角膜替代新鮮角膜以降低移植后植片的免疫排斥發(fā)生率，延長(zhǎng)植片的存活時(shí)間。

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