【摘要】目的：研究激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laserepithelialkeratomileusis,LASEK)治療高度近視的遠(yuǎn)期對(duì)比敏感度的改變，并評(píng)價(jià)LASEK治療高度近視的安全性及有效性。方法：回顧性分析比較LASEK和激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis,LASIK)治療高度近視各30眼的臨床資料，LASEK和LASIK均采用美國(guó)產(chǎn)BAUSCH&LOMB公司的TECHNOLS217c型準(zhǔn)分子激光治療儀進(jìn)行激光切削,術(shù)后隨訪3mo,對(duì)術(shù)后haze、屈光狀態(tài)和對(duì)比敏感度進(jìn)行分析比較。所有患者年齡分布在18～30歲，術(shù)前最佳矯正視力均≥0.8，所有病例均無(wú)其他任何影響對(duì)比敏感度的眼疾，亦無(wú)其它可能會(huì)影響對(duì)比敏感度的全身性疾病。結(jié)果：比較術(shù)后3mo時(shí)LASEK和LASIK兩組的haze發(fā)生率，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。兩組術(shù)后的屈光度值,差異無(wú)顯著性(P>0.05)。兩組術(shù)后各空間頻率的對(duì)比敏感度，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。結(jié)論：準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)在治療高度近視時(shí),可產(chǎn)生很好的遠(yuǎn)期療效，手術(shù)安全性高。

【關(guān)鍵詞】激光上皮下角膜磨鑲術(shù) 高度近視 對(duì)比敏感度

引言

自從1983年Trokel等^①首先介紹準(zhǔn)分子激光切削角膜,1988年Marshall等^②激光角膜上皮切削術(shù)(photorefractivekeratectomy,PRK)術(shù)后,準(zhǔn)分子激光手術(shù)在十余年的時(shí)間內(nèi)飛躍發(fā)展,尤其是1990年P(guān)allikaris等^③提出的激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis,LASIK)經(jīng)過(guò)近10a的完善和發(fā)展,已成為目前矯正屈光不正的最常用的方法。為克服LASIK和PRK帶來(lái)的一些并發(fā)癥,激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laserepithelialkeratomileusis,LASEK)越來(lái)越引起人們的重視,給一些曾被LASIK拒之門(mén)外的患者帶來(lái)了福音。我們就LASEK治療高度近視遠(yuǎn)期效果進(jìn)行研究。觀察兩種手術(shù)后的對(duì)比敏感度的變化，并將兩種手術(shù)后的對(duì)比敏感度進(jìn)行比較。

1、對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象回顧 我院采用LASEK及LASIK治療的高度近視并隨訪3mo的病例。記錄手術(shù)前后的裸眼視力、屈光度、對(duì)比敏感度和術(shù)后的角膜上皮下混濁情況。所有病例均排除其他眼病。手術(shù)儀器:采用美國(guó)產(chǎn)BAUSCH&LOMB表1LASEK與LASIK術(shù)后3mo各空間頻率對(duì)比敏感度

公司的TECHNOLS217c型準(zhǔn)分子激光治療儀。激光波長(zhǎng)193nm,能量密度120mJ/cm2,脈沖頻率為50Hz,最小光斑2mm,采用小光斑飛點(diǎn)掃描。微型板層刀系HANSATOME抽吸系統(tǒng)、旋轉(zhuǎn)式角膜板層刀。根據(jù)術(shù)前中央角膜厚度及必須保留剩余角膜厚度不少于260μm,確定最大切削直徑輸入計(jì)算機(jī),計(jì)算出最大切削深度。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

1.2 方法 準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)手術(shù)具體方法為：首先眼表麻醉,然后用AmadeusⅡ美國(guó)產(chǎn)全自動(dòng)角膜上皮刀直徑9mm、深約70μm的切口,在角膜上皮3∶00處是角膜上皮瓣的蒂。用打結(jié)鑷將角膜上皮輕輕掀起。隨后行傳統(tǒng)的PRK治療,但LASEK的激光能量應(yīng)低于傳統(tǒng)的角膜上皮切削術(shù)。這是因?yàn)閭鹘y(tǒng)PRK激光為了防止術(shù)后屈光回退一般設(shè)定高于實(shí)際需要值,而LASEK因重新生長(zhǎng)的上皮是在舊的上皮下重新生長(zhǎng)且非常致密,回退較PRK小。在完成激光切削后將角膜上皮瓣復(fù)位,戴接觸鏡覆蓋角膜上皮表面,3d上皮愈合后取出。10g/L氟米龍滴眼液(fluorometholone,FML)從術(shù)后3d開(kāi)始點(diǎn)眼,第1mo4次/d,第2mo3次/d,第3mo2次/d,第4mo1次/d。激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)手術(shù)具體方法為：采用微型角膜刀制作角膜瓣,蒂位于上方,瓣厚度130～160μm,激光切削后角膜床后使用BSS沖洗角膜床,將角膜瓣復(fù)位并吸除液體。10g/L氟米龍滴眼液從術(shù)后1d開(kāi)始點(diǎn)眼,第1wk4次/d,第2wk3次/d,第3wk2次/d,第4wk1次/d。所有患者均于術(shù)前及術(shù)后3mo用CSV1000E對(duì)比敏感度測(cè)試儀(由VECTORVISION公司提供)進(jìn)行CSF測(cè)定。實(shí)驗(yàn)室設(shè)置在暗室中，CSV1000E是采用熒光照明(其光源亮度為85cd/mm2)的燈箱設(shè)備，表面為半透明的測(cè)試面板，燈箱是室內(nèi)的照明光源。測(cè)試距離為2.4m?；颊咴诎凳抑羞m應(yīng)10min左右進(jìn)行對(duì)比敏感度檢測(cè)。所有患者的對(duì)比敏感度均由同一醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析。兩組的各空間頻率的CSF進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

對(duì)比敏感度(contrastsensitivity,CS)是指對(duì)不同空間頻率的正弦光柵條紋的識(shí)別能力，空間頻率的單位為c/d。每一空間頻率均有一定的CS。其中3c/dCS的值主要反映低頻區(qū)，6,12c/dCS的值，主要反映中頻區(qū)，18c/dCS的值主要反映高頻區(qū)。LASEK與LASIK術(shù)后對(duì)比敏感度的比較兩組各空間頻率比較差異無(wú)顯著性(P>0.05，表1)。LASEK與LASIK術(shù)后角膜上皮下霧狀混濁(haze)的比較術(shù)后3mo兩組，LASIK無(wú)haze發(fā)生，LASEK術(shù)后1wk內(nèi)發(fā)生haze2例，但3mo角膜恢復(fù)透明，haze消失。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LASEK與LASIK術(shù)后屈光狀態(tài)的比較LASEK術(shù)后平均屈光度為0.34±0.90D，LASIK術(shù)后平均屈光度為0.48±1.43D。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3、討論

普通的視力表所檢測(cè)的視力實(shí)際上只反映黃斑中心凹對(duì)高對(duì)比度細(xì)小目標(biāo)的空間分辨力，CS檢查是在明暗對(duì)比度變化的情況下確定的視覺(jué)系統(tǒng)對(duì)不同空間頻率正弦光柵條紋的識(shí)別能力，是測(cè)試視標(biāo)邊緣與背景照明間對(duì)比分辨的能力。條柵越細(xì)，空間頻率越高;條柵越粗，空間頻率越低。一對(duì)明暗條柵為1wk，并以每度視角所含的周數(shù)代表空間頻率，每一空間頻率均有一定的對(duì)比度值，用公式表達(dá)為：對(duì)比度C=(LmaxLmin)/Lmax+Lmin其中Lmax和Lmin分別代表正弦光柵明亮分布的最大值和最小值。對(duì)比度閾值的倒數(shù)稱為CS。低頻區(qū)主要反映視覺(jué)對(duì)比度情況，推測(cè)這可能代表周邊視網(wǎng)膜的Y細(xì)胞通道功能，高頻區(qū)主要反映視敏度，推測(cè)這可能代表集中于黃斑中央部分的X細(xì)胞通道功能，中頻區(qū)主要反映視覺(jué)對(duì)比度和中心視力綜合情況。正常人的CS曲線為一近似倒U型曲線，中空間頻率CS較高，為對(duì)比敏感度曲線的峰值，低、高空間頻率的CS較低。CS檢查是較為敏感的視功能檢查之一，近年來(lái)LASEK作為現(xiàn)代屈光手術(shù)之一，以其良好的穩(wěn)定性、有效性、可預(yù)測(cè)性和安全性被廣為應(yīng)用，術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量問(wèn)題也逐漸受到重視。單純的視力已不能完全地評(píng)價(jià)視覺(jué)質(zhì)量，對(duì)比敏感度也成為視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。在角膜屈光手術(shù)中的應(yīng)用也日益普及和廣泛。LASEK作為一種較新的采用準(zhǔn)分子激光治療近視的手術(shù)方式,已日漸引起廣大屈光手術(shù)醫(yī)師的關(guān)注^④。我們通過(guò)對(duì)LASEK與LASIK兩種手術(shù)方法治療高度近視遠(yuǎn)期隨訪資料的統(tǒng)計(jì)比較,發(fā)現(xiàn)LASEK術(shù)后早期雖然有角膜上皮下霧狀混濁，且早期淚膜不穩(wěn)定，也影響了對(duì)比敏感度，但隨著時(shí)間的推移，上皮愈合，淚膜逐漸穩(wěn)定，使得對(duì)比敏感度明顯提升，可產(chǎn)生與LASIK一樣令人滿意的療效，術(shù)后3mo對(duì)比敏感度恢復(fù)到術(shù)前水平。對(duì)于一些高度近視的患者(>9.00D)顯示術(shù)后的對(duì)比敏感度比術(shù)前的要好，可能的解釋是術(shù)前采用眼鏡或角膜接觸鏡矯正的視覺(jué)質(zhì)量不是很好。LASEK是目前治療高度近視的首選方法^⑤。LASIK術(shù)中要做一個(gè)厚度約150μm的角膜瓣,為了保證角膜的安全,必須留有足夠的基質(zhì)床厚度,所以切削深度受限。這樣就使得角膜薄、度數(shù)較高的近視患者無(wú)法得到治療或行縮光圈切削，造成術(shù)后回退。LASEK正好可以滿足這部分患者的治療要求。本文中LASEK治療角膜較薄的高度近視取得了與LASIK治療正常厚度角膜的高度近視相同的早期療效。LASIK的主要并發(fā)癥基本都與角膜瓣有關(guān),包括術(shù)中的角膜瓣制作不全、角膜瓣過(guò)薄、角膜瓣游離、角膜瓣破裂、角膜瓣丟失以及術(shù)后的角膜瓣移位、角膜瓣自溶等。一旦在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生角膜瓣并發(fā)癥,處理困難,如處理不當(dāng)則后果嚴(yán)重。而LASEK術(shù)中只需制作角膜上皮瓣,即使制作失敗,仍可改為角膜切削術(shù)方式,無(wú)產(chǎn)生與瓣有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥的可能^⑥。

我們的研究結(jié)果表明，LASEK在治療高度近視方面，與LASIK相比，術(shù)后遠(yuǎn)期兩者的haze、屈光狀態(tài)、對(duì)比敏感度均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明LASEK治療高度近視的遠(yuǎn)期療效與LASIK基本一致。但LASEK較LASIK手術(shù)更為安全,可避免LASIK角膜瓣并發(fā)癥的發(fā)生。提示LASEK可作為治療角膜相對(duì)較薄的高度近視的首選治療方法,但其更長(zhǎng)期療效還需得到進(jìn)一步觀察。但隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，機(jī)器制瓣、飛秒激光制瓣等在臨床的應(yīng)用。LASEK矯正高度近視也將獲得更滿意的療效。

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