【關(guān)鍵字】顱底脊索瘤 診斷 治療

摘 要

顱底脊索瘤的治療仍是神經(jīng)外科的難題之一。本文就近年其生物學(xué)病理特征、臨床表現(xiàn)、手術(shù)入路、放射治療等方面的進(jìn)展作一綜述。

脊索瘤是一種少見(jiàn)的、具有局部破壞性的腫瘤，起源于胚胎脊索結(jié)構(gòu)的殘余組織，可發(fā)生在沿中線骨骼的任何部位，尤以骶尾部及顱底蝶枕部多見(jiàn)^①②。顱底脊索瘤約占脊索瘤總數(shù)的35%，常起自人斜坡中線，位于硬膜外，呈緩慢侵潤(rùn)生長(zhǎng)。向前可伸入鞍旁或鞍上;向下可突入鼻腔或咽后壁;也可向后顱窩生長(zhǎng)，累及一側(cè)小腦橋腦角;或沿中線向后發(fā)展而壓迫腦干。由于位置深在且廣泛侵犯顱底重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，顱底脊索瘤的治療仍是神經(jīng)外科的難題之一。近年來(lái)，隨著神經(jīng)影像學(xué)、顱底外科學(xué)以及立體定向放射外科技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展，顱底脊索瘤的診斷及治療取得明顯進(jìn)展，綜述如下：

1、腫瘤生物學(xué)及病理特征

顱底脊索瘤約占顱內(nèi)腫瘤的1%，發(fā)病年齡高峰為30～40歲，男女比例約為2∶1^②③。其自然病程表現(xiàn)為持續(xù)加重的顱底骨侵蝕以及鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的直接受壓從而導(dǎo)致一系列的癥狀和體證。

典型的脊索瘤鏡下可見(jiàn)特征性的囊泡細(xì)胞(physaliferouscell)，胞體大，多邊形，胞漿呈空泡狀，細(xì)胞核小，分裂相少見(jiàn)^③。Heefelfinger等1973年首次報(bào)道軟骨樣脊索瘤(chondroidchordoma)，其鏡下特點(diǎn)除上述典型所見(jiàn)外，尚含有多少不等的透明軟骨樣區(qū)域。該瘤發(fā)病年齡較輕，易與軟骨肉瘤相混，但其預(yù)后較典型脊索瘤和軟骨肉瘤好。盡管有人通過(guò)電鏡等觀察后否認(rèn)軟骨樣脊索瘤，認(rèn)為其實(shí)為低底惡性的軟骨肉瘤，但許多學(xué)者參照Heffelfinger等的標(biāo)準(zhǔn)相繼報(bào)道了軟骨樣脊索瘤。大量免疫組化研究也發(fā)現(xiàn)，軟骨樣脊索瘤及典型脊索瘤的上皮性標(biāo)記抗原cytokeratin均呈陽(yáng)性反應(yīng)，而軟骨肉瘤則呈陰性，故軟骨樣脊索瘤確系脊索瘤的一個(gè)特殊類型^④。

2、臨床表現(xiàn)

顱底脊索瘤的臨床表現(xiàn)可因腫瘤部位和發(fā)展方向而有所不同。頭痛為最常見(jiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為進(jìn)展緩慢的眶后鈍痛，常不能引起足夠重視，直至數(shù)年后出現(xiàn)復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、垂體功能低下、神經(jīng)功能障礙時(shí)方才明確診斷^③。顱底脊索瘤的影像學(xué)特征對(duì)診斷有重大幫助。X線片可見(jiàn)起源于斜坡的軟組織陰影，伴顱底廣泛骨浸潤(rùn)，骨質(zhì)破壞主要見(jiàn)于前床突、鞍背、斜坡等，瘤體可伴有小的結(jié)節(jié)狀鈣化。CT增強(qiáng)可輕度或中等強(qiáng)化。MRI的T2加權(quán)信號(hào)常高于T1加權(quán)圖像^③④⑤。

3、手術(shù)治療進(jìn)展

顱底脊索瘤治療的難點(diǎn)在于：①腫瘤居顱底中線，手術(shù)難以達(dá)到，與眾多重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)毗鄰，如垂體、下丘腦、視交叉、腦干等，全切除腫瘤難度極大，術(shù)后復(fù)發(fā)率很高;②盡管脊索瘤生長(zhǎng)緩慢且較少轉(zhuǎn)移，但其組織學(xué)上歸屬于惡性腫瘤，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng);③此類腫瘤早期多隱匿，病人耐受時(shí)間長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)癥狀，瘤體已相當(dāng)大，難以徹底切除;④脊索瘤對(duì)常規(guī)放療通常不敏感^⑤。顱底脊索瘤的手術(shù)入路很多，但沒(méi)有哪一種入路適用于各種類型的脊索瘤。入路選擇的主要依據(jù)是腫瘤部位以及在此基礎(chǔ)上確定的腫瘤分類。Al-Mefty等^⑥結(jié)合顱底脊索瘤的解剖部位以及手術(shù)入路提出一種新的顱底脊索瘤的分類法，臨床較實(shí)用。①Ⅰ型：腫瘤局限于顱底單個(gè)解剖腔隙(如蝶竇、海綿竇、下斜坡或枕骨髁)，瘤體小，癥狀輕微甚至無(wú)癥狀。此型易于全切除，預(yù)后優(yōu)良，只可惜僅占顱底脊索瘤的一小部分。②Ⅱ型：瘤體較大，侵犯2個(gè)甚至多個(gè)顱底解剖腔隙，但可通過(guò)一種顱底入路將腫瘤全切。此型臨床最多見(jiàn)。③Ⅲ型：腫瘤廣泛浸潤(rùn)顱底多個(gè)解剖腔隙，需聯(lián)合應(yīng)用2個(gè)甚至多個(gè)顱底入路才能全切腫瘤。此型術(shù)中顯露不良，手術(shù)難度最大。

3.1 經(jīng)前顱底入路

常規(guī)額骨骨瓣開(kāi)顱并加做眶一額一篩骨瓣以減輕對(duì)腦的牽拉。沿前顱窩底硬腦膜外分離，可顯露蝶骨體和斜坡大部分。切除篩板，繼續(xù)向后下方分離，可抵達(dá)枕骨大孔前緣、寰椎前弓甚至頸2椎體^⑦。斜坡上段因鞍底阻擋較難抵達(dá)，但A1-Mefty等認(rèn)為將蝶鞍底壁的硬膜往上牽開(kāi)即可較好地顯露鞍背^⑥。因側(cè)方有視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇妨礙顯露且徑路深窄，經(jīng)前顱底入路僅適用于嚴(yán)格限于中線的腫瘤，突到硬膜下并向側(cè)方發(fā)展的腫瘤不適用。雙側(cè)嗅覺(jué)功能障礙是該入路常見(jiàn)的并發(fā)癥，但Spetzler等最近報(bào)告采用環(huán)篩板骨切除術(shù)可保留嗅覺(jué)功能^⑧。

3.2 額顳一眶顴入路

額顳一眶顴入路是適應(yīng)性最廣的顱底入路之一，可獲得多視角的顯露，腦牽拉輕，術(shù)野淺近，無(wú)需經(jīng)過(guò)污染腔隙并可同時(shí)切除硬膜內(nèi)外的病變。術(shù)中可選擇多種變通徑路。如經(jīng)額下顱底、經(jīng)外側(cè)裂、經(jīng)顳下或經(jīng)顳下窩入路等^⑥。這些入路具有許多優(yōu)點(diǎn)，可切除源于上、中斜坡并侵及中顱窩、巖尖及顳下窩的病變，尤其適用于突入硬膜內(nèi)者。

3.3 擴(kuò)大顴一中顱窩入路

經(jīng)常規(guī)顳下入路做顳部骨瓣后咬除顳鱗部直至中顱窩底，再離斷顴弓并將顳肌游離，可使中顱窩底顯露更充分之間直至顳下窩部位。從眶上裂至面聽(tīng)神經(jīng)之間有一較寬的硬膜外腔隙。突入海綿竇的腫瘤可經(jīng)滑車神經(jīng)與三叉神經(jīng)眼支之間(Parkinson三角)或三叉神經(jīng)上頜支與下頜支之間切除。巖骨切除的范圍向后限于內(nèi)聽(tīng)道，外側(cè)限于頸內(nèi)動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)限于巖上竇，下方限于巖下竇。巖骨部分切除后可顯露巖骨內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈水平段及垂直段并將頸內(nèi)動(dòng)脈牽向前方。如果腫瘤下極較低，可犧牲三叉神經(jīng)上頜支以更好地顯露斜坡^⑨大顴一中顱窩入路是種硬膜外徑路，常用于切除海綿竇、巖尖以及上斜坡的脊索瘤，也可用于顳下窩、蝶腭窩、顳窩、眶以及海綿竇的腫瘤[10]。

3.4 經(jīng)枕骨髁入路

切口從乳突開(kāi)始向上，至上項(xiàng)線轉(zhuǎn)向后，再沿中線向下止于頸3、4棘突水平。骨切除包括枕鱗外側(cè)部、同側(cè)枕大孔后緣、同側(cè)頸1后弓以及部分枕骨髁。該入路適用于顯露處于下斜坡且向一側(cè)延至顱頸交界或上頸段的脊索瘤。其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)野廣闊、距離較短，無(wú)需經(jīng)過(guò)污染腔隙，椎動(dòng)脈顯露充分，便于控制出血。該入路的上界取決于頸靜脈球的位置。經(jīng)枕骨髁入路往上可與經(jīng)顳下入路聯(lián)合，往下可與經(jīng)頸入路或經(jīng)顳下窩入路聯(lián)合。部分病例術(shù)中可犧牲頸靜脈球以獲得更好的顯露，但必須行暫時(shí)阻斷試驗(yàn)^⑾。

3.5 經(jīng)上頜入路

該入路適用于斜坡區(qū)延至鼻咽或顱頸交界處的腫瘤。由于位置深在，兩側(cè)顯露有限，所以只適用于嚴(yán)格限于中線的腫瘤。向側(cè)方突入海綿竇者宜用經(jīng)顱入路切除。經(jīng)上頜入路可分為兩種類型：(1)行LeFortⅠ骨切除，伴或不伴軟硬腭的中線劈開(kāi);(2)行單側(cè)骨切除，伴軟硬腭的旁中線劈開(kāi)。其中，后者有利于保留軟腭。由于上頜翼突接受來(lái)自軟腭的雙重血供，應(yīng)用單側(cè)骨切除術(shù)時(shí)雙側(cè)上頜骨可保持完整，其血供及顱骨穩(wěn)定性不受影響。經(jīng)上頜入路前后分別以前顱窩底和頸2～3間隙為界，兩側(cè)以翼骨內(nèi)板、破裂孔段頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇、舌下神經(jīng)管及頸靜脈孔為界^⒀該入路潛在的并發(fā)癥與手術(shù)方式的選擇直接相關(guān)。多塊骨切除及術(shù)中低血壓易造成無(wú)菌性骨壞死。

3.6 擴(kuò)大經(jīng)蝶入路

常規(guī)經(jīng)蝶入路僅適用于一部分限于上斜坡、伴或不伴海綿竇內(nèi)側(cè)壁受累的脊索瘤。巨大的擴(kuò)展型脊索瘤用常規(guī)經(jīng)蝶入路不易全切。King等^⒀出的擴(kuò)大經(jīng)蝶入路是在常規(guī)經(jīng)蝶入路的基礎(chǔ)上加行同側(cè)上頜骨額突切除，可增大側(cè)方術(shù)野的顯露。腫瘤切除后可將切除骨片復(fù)位。

3.7 手術(shù)效果

Forsyth等^⒁報(bào)告51例顱底脊索瘤，其中活檢11例(22%)，次全切除40例(78%)。病人的5年、10年生存率：活檢組為36%和0%;次全切除組為55%和45%。Gay等^①分析60例顱底脊索瘤和顱底軟骨肉瘤病人的預(yù)后，平均隨訪46.8月。全切或近全切除67%，次全切除23%，部分切除10%，各組的五年復(fù)發(fā)控制率;第一組為84%，后二組為64%。上述研究表明對(duì)顱底脊索瘤的最佳治療為盡可能手術(shù)全切^⒂。

4、放射治療進(jìn)展

放射治療對(duì)顱底脊索瘤的治療作用尚存在爭(zhēng)議。由于鄰近腦干、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)放射治療的劑量受到嚴(yán)格限制從而療效欠佳，復(fù)發(fā)率極高^⒃。Forsyth等^⒁總結(jié)51例脊索瘤，其中39例術(shù)后接受傳統(tǒng)放療，平均治療劑量為50Gy，結(jié)果提示放療組與非放療組五年生存率無(wú)顯著性差異(為51%)，但是術(shù)后加用傳統(tǒng)放療可使顱底脊索瘤病人的復(fù)發(fā)時(shí)間明顯推后，五年復(fù)發(fā)控制率從17%提高到395。

4.1 γ-刀治療

顱底脊索瘤立體定向放射治療是更加安全有效的治療手段。Muthukumar等[17]用γ-刀治療15例顱底脊索瘤和軟骨肉瘤，腫瘤平均體積4.6ml，最大及周邊平均劑量分別為36Gy及18Gy，平均隨訪4年。結(jié)果：瘤體縮小5例，靜止5例，增大1例，另有4例死亡。提示立體定向放療對(duì)體積較小的脊索瘤既安全又有效。

4.2 重型帶電粒子照射

近年來(lái)，隨著精確高能放療技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展，有關(guān)應(yīng)用重型帶電粒子照射(Heavychargedparticleirradiation)輔助治療脊索瘤的研究已初步顯示一定的療效^⒃。其原理在于作為放射源的重型帶電粒子(包括質(zhì)子束和氦離子兩種)照射邊界恒定，照射深度易于控制，推薦治療劑量可高達(dá)55～76Gy。正是由于重型帶電粒子放療同時(shí)吸取了立體定向放療以及近距離放療的優(yōu)點(diǎn)，使其在毀損腫瘤病灶時(shí)對(duì)周邊正常組織損傷較小^③。Austin-Seymonr等^⒅對(duì)194例脊索瘤及軟骨肉瘤的研究表明，手術(shù)切除后加用質(zhì)子束放療，腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低，其5年復(fù)發(fā)控制率平均達(dá)76%。Berson等^⒆報(bào)道應(yīng)用氦離子照射治療脊索瘤及軟骨肉瘤45例，其5年復(fù)發(fā)控制率為59%。Castro等^⒇也對(duì)53例顱底脊索瘤應(yīng)用重型帶電粒子照射的療效進(jìn)行了單獨(dú)分析，結(jié)果顯示其5年復(fù)發(fā)控制率為63%，5年生存率可達(dá)75%。這表明，手術(shù)切除腫瘤后加用重型帶電粒子放療是目前治療顱底脊索瘤最有效的方法。

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