【摘要】目的:探索神經(jīng)內(nèi)鏡在經(jīng)蝶手術(shù)中的臨床意義和應(yīng)用前景。方法:2000年5月~2006年5月共治療垂體瘤678例，術(shù)前均行影像學(xué)(CT和MRI)及血液內(nèi)分泌激素檢查，且均在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除病變。420例獲得6~24個(gè)月的隨訪。結(jié)果:腫瘤全切543例(80.1%)，次全切除118例(17.4%)，部分切除17例(2.5%)。術(shù)后臨床癥狀改善643例(98%)。術(shù)后復(fù)查內(nèi)分泌激素均有所改善。21例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、鼻腔出血、鼻部黏膜局限性感染、外鼻孔縮窄和腦脊液漏。420例隨訪病人中，4例在術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)。結(jié)論:內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療垂體瘤，創(chuàng)傷小，顯露清楚，切除腫瘤相對(duì)完全，操作簡(jiǎn)便、安全，術(shù)后病人反應(yīng)輕，住院時(shí)間短。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體瘤必將得到不斷發(fā)展和完善。

【關(guān)鍵詞】垂體腫瘤;神經(jīng)內(nèi)鏡;經(jīng)鼻蝶外科

隨著神經(jīng)外科技術(shù)和相應(yīng)儀器設(shè)備的發(fā)展，垂體腺瘤的外科治療在不斷的完善。盡管應(yīng)用顯微外科經(jīng)鼻蝶治療垂體腺瘤已經(jīng)十分成熟，但隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在經(jīng)鼻蝶外科的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了對(duì)垂體腺瘤的手術(shù)治療質(zhì)量^①。我們自2000年5月~2006年5月，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療垂體腺瘤678例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、對(duì)象與方法

1.1 一般資料 男298例，女380例;年齡14~80歲，平均36.5歲。頭痛412例，異常閉經(jīng)346例，泌乳376例，肢端肥大194例，視力、視野改變321例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹4例，血糖升高20例，血壓升高18例，無(wú)任何癥狀23例。

1.2 神經(jīng)影像學(xué) 檢查均經(jīng)頭部CT和MR掃描，腫瘤位于鞍區(qū)(以鞍內(nèi)為主)，直徑0.5~4.5cm，其中直徑<1cm188例，1~3cm441例，>3cm49例。向鞍旁、蝶竇內(nèi)或斜坡生長(zhǎng)35例。

1.3 血內(nèi)分泌檢查 血泌乳素(PRL)增高371例，血生長(zhǎng)激素(GH)增高196例，血促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)增高16例，血促甲狀腺激素(TSH)增高1例，PRL+GH增高5例。內(nèi)分泌正常89例。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 手術(shù)儀器：德國(guó)Rudolf醫(yī)療儀器公司的神經(jīng)內(nèi)鏡，4mm直徑的硬性鏡;自動(dòng)沖洗泵;Sony公司顯示器和視頻采集系統(tǒng)。

1.4.2 手術(shù)操作：常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉，病人仰臥位，頭部后仰15°，向術(shù)者方向偏轉(zhuǎn)20°。用碘伏消毒面部和鼻腔。依據(jù)術(shù)前頭部CT和MRI結(jié)果選擇鼻孔。在30°內(nèi)鏡引導(dǎo)下沿中鼻甲和鼻中隔間入路，用0.01%去甲腎上腺素鹽水棉條擴(kuò)張手術(shù)通道。在蝶竇隱窩內(nèi)，顯露蝶竇開口。沿蝶竇開口內(nèi)上緣1cm起始，弧形向后切開一側(cè)鼻中隔黏膜，將其掀向后方，顯露蝶竇前下壁的骨性結(jié)構(gòu)，用磨鉆磨削骨質(zhì)，擴(kuò)大蝶竇開口，直徑1.5~2cm;磨除蝶竇間隔，通常應(yīng)顯露蝶竇內(nèi)的兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起，完整地顯露鞍底。用磨鉆在鞍底中間偏下方起始磨削鞍底，開放范圍直徑1~1.5cm。用穿刺針穿刺鞍內(nèi)，抽吸探查證實(shí)安全后，電灼并用尖刀十字切開硬膜，燒灼硬膜，使其收縮暴露腫瘤，用刮匙、環(huán)形刮圈和吸引器分塊切除腫瘤。當(dāng)腫瘤足夠大時(shí)，可隨著腫瘤的切除用內(nèi)鏡向瘤腔內(nèi)探查，在內(nèi)鏡直視下切除殘余腫瘤。切除腫瘤后，瘤腔內(nèi)可適當(dāng)充填明膠海綿或止血紗布(surgical)，并用人工硬膜雙層封閉鞍底。術(shù)側(cè)鼻腔黏膜如保護(hù)良好，可不必填塞任何物質(zhì)。

2、結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 腫瘤全切除543例(80.1%)，次全切除118例(17.4%)，部分切除17例(2.5%)。術(shù)后臨床癥狀獲得不同程度改善643例;408例(99%)頭痛病人明顯緩解;224例(69.8%)視力、視野恢復(fù)。4例術(shù)前動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的病例均恢復(fù)。2例病人術(shù)前曾做隆鼻美容術(shù)，術(shù)后仍保持良好。15例血糖升高的病人術(shù)后緩解;8例術(shù)前高血壓病人術(shù)后有所改善。術(shù)前血PRL增高的病人189例(50.9%)術(shù)后降至正常，104例(28%)降低80%，另78例(21%)下降不足80%。血GH升高的病人133例(67.9%)術(shù)后降至正常，25例(12.8%)明顯緩解，38例(19.4%)無(wú)改善。血PRL和GH均增高的5例病人，術(shù)后均恢復(fù)正常。血ACTH增高的16例病人中，14例(87.5%)恢復(fù)正常，2例術(shù)后早期血ACTH水平無(wú)變化。在89例無(wú)功能腺瘤中，18例術(shù)后發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下，需要補(bǔ)充甲狀腺素，其余無(wú)變化。

2.2 并發(fā)癥 ①蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，經(jīng)治療2~3周，均獲得緩解，出院時(shí)生活可自理。②術(shù)后鼻腔出血2例，術(shù)后3d拔除填塞紗條時(shí)，因黏膜下血管被油紗條黏連，牽拉離斷致鼻腔大出血，再次填塞止血。③鼻部黏膜下局限性感染2例，經(jīng)切開引流，并局部應(yīng)用抗生素，治療效果滿意。④術(shù)后外鼻孔縮窄1例，因術(shù)中誤電灼鼻前庭組織致皮膚攣縮，后經(jīng)局部矯形術(shù)治療。⑤術(shù)后腦脊液鼻漏14例，其中8例經(jīng)臥床及腰大池腦脊液引流2周余，獲得緩解;4例再次手術(shù)，經(jīng)鼻修補(bǔ)2例恢復(fù)，2例發(fā)生顱內(nèi)感染;1例經(jīng)腦脊液持續(xù)引流，鞘內(nèi)應(yīng)用抗菌素，獲得完全恢復(fù);另1例在感染30d后因出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室腦池內(nèi)出血而死亡。

2.3 隨訪 420例(61.9%)病例獲得6~24個(gè)月的隨訪，其中PRL腺瘤199例，GH腺瘤180例，無(wú)功能腺瘤41例。血PRL達(dá)正常121例(60.8%)，其余病人仍需口服溴隱亭治療;血GH達(dá)正常115例(63.9%)，明顯緩解27例(15%)，變化不明顯38例(21%)。420例病人中4例在術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)。

3、討論

垂體瘤及相關(guān)鞍區(qū)病變的外科治療，從早期僅能開顱手術(shù)切除病變，到近五十年來(lái)可經(jīng)蝶手術(shù)，治療質(zhì)量獲得了顯著提高^②⑤。但社會(huì)進(jìn)步和科學(xué)發(fā)展促使人們不斷地追求更高的生存質(zhì)量。外科醫(yī)生更將盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)盡可能地切除病變，減少?gòu)?fù)發(fā)率，降低致殘率，提高生存質(zhì)量作為努力的方向。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與逐步完善，正是科學(xué)技術(shù)發(fā)展的結(jié)果。當(dāng)前神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)揮著越來(lái)越廣泛的作用，其中內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除垂體瘤的技術(shù)已經(jīng)比較成熟^⑥⑦⑧。這項(xiàng)技術(shù)的核心是進(jìn)一步減少了以往手術(shù)入路的創(chuàng)傷，擴(kuò)大了病灶的顯露，增加了直觀切除病變的機(jī)會(huì)。

盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，是提高手術(shù)質(zhì)量的前提。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶外科手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法的重要區(qū)別就是最大限度地保護(hù)了鼻腔的正常結(jié)構(gòu)。Cappabianca等^⑨強(qiáng)調(diào)，不使用牽開器與將內(nèi)鏡作為照明和觀察設(shè)備，是內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)的重要特征。本組手術(shù)中，主要利用鼻腔的自然空間，逐漸收縮鼻黏膜，擴(kuò)張手術(shù)通路，這樣就避免了因牽開器強(qiáng)行擴(kuò)張?jiān)斐傻谋侵懈艄钦邸Ｔ跀U(kuò)大蝶竇開口時(shí)，完全依靠磨鉆來(lái)磨除蝶竇前下壁、蝶竇間隔和鞍底，減少了術(shù)中出血的機(jī)會(huì)。本組有2例病人在術(shù)前曾做過隆鼻美容術(shù)，本次手術(shù)后沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。我們認(rèn)為在擴(kuò)張手術(shù)通路中，不使用牽開器，既可增加顯露病變的范圍，同時(shí)避免了不必要的創(chuàng)傷。術(shù)中應(yīng)用磨鉆處理骨性結(jié)構(gòu)，是減少創(chuàng)傷、保證手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。

充分顯露病灶是安全有效切除腫瘤的保證。由于內(nèi)鏡的光學(xué)照明特點(diǎn)和內(nèi)鏡角度及魚眼效應(yīng)，便于近距離顯露病變，增加了顯露范圍。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶的解剖學(xué)研究表明，內(nèi)鏡下顯露鞍區(qū)可以清楚地辨別雙側(cè)視神經(jīng)管隆起、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、鞍底及斜坡凹陷，可分辨海綿竇的一些重要解剖標(biāo)志，并按血管走行將頸內(nèi)動(dòng)脈分為鞍旁段與斜坡旁段^⑩⑾。本組病例在顯露范圍的需求上，主要依據(jù)病變的大小、范圍及生長(zhǎng)方向，但基本的暴露范圍應(yīng)包括全部鞍底和斜坡凹陷。如果腫瘤生長(zhǎng)廣泛或生長(zhǎng)不規(guī)則，則需要依據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方向、腫瘤特點(diǎn)等，個(gè)性化地選擇暴露范圍。在內(nèi)鏡下觀察蝶竇和鞍區(qū)的結(jié)構(gòu)，一般能清楚地辨別重要的解剖標(biāo)志，如頸內(nèi)動(dòng)脈隆起。因此，在多數(shù)情況下術(shù)中不用行X-線透視定位。本組僅對(duì)9例蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、2例蝶竇氣化不良的病人進(jìn)行了術(shù)中X-線定位。

盡可能發(fā)揮內(nèi)鏡的作用，直視下切除腫瘤。對(duì)垂體微腺瘤，應(yīng)在內(nèi)鏡下辨別清楚腫瘤和正常組織，盡可能減少對(duì)正常組織的創(chuàng)傷。對(duì)較大的垂體腺瘤，更可顯示出內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)。通常可在切除部分腫瘤后，將內(nèi)鏡伸入瘤腔，直視下切除殘余腫瘤，并觀察瘤腔的結(jié)構(gòu)。我們認(rèn)為：切除腫瘤應(yīng)當(dāng)首先切除最鄰近鞍底的腫瘤，然后切除兩側(cè)近海綿竇壁的腫瘤，再切除鞍上的后上方腫瘤，最后是鞍上的前上方腫瘤，多數(shù)情況下可觀察到鞍膈均勻下降。Moreland等^⑿和DeDivitiis等^⒀指出只切開一側(cè)蝶竇前壁，即能完全切除腫瘤。本組的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，選擇切開一側(cè)的蝶竇前壁，還是切開更大的范圍，取決于腫瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)，基本要求應(yīng)是鞍底完全暴露清楚，這樣有利于直視下切除腫瘤，也有利于保護(hù)重要結(jié)構(gòu)。

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤，有益于手術(shù)療效的提高。Jho等^⑦指出，各種內(nèi)鏡輔助經(jīng)蝶手術(shù)只是改善了經(jīng)蝶顯微手術(shù)的術(shù)中觀察范圍，而單純內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)則使手術(shù)創(chuàng)傷明顯降低，術(shù)后病人不適最少，住院時(shí)間明顯縮短。本組病例中，術(shù)后住院時(shí)間最短為2d。由于內(nèi)鏡顯示的影像更靠近鞍區(qū)，而且視野更寬闊，因此可在直視下更多地切除腫瘤，保證了手術(shù)的安全和徹底，提高了手術(shù)質(zhì)量。Kabil等^⒁對(duì)300例內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除的垂體瘤病人進(jìn)行了隨訪觀察，并將治療結(jié)果與文獻(xiàn)中傳統(tǒng)的顯微鏡下經(jīng)蝶手術(shù)進(jìn)行了比較，內(nèi)鏡下手術(shù)治療垂體瘤的治愈率為：ACTH腺瘤86%，PRL腺瘤89%、GH腺瘤87%，無(wú)功能腺瘤93%，總?cè)?0%。本組結(jié)果與此報(bào)道類似。我們認(rèn)為內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除垂體瘤，增加了全切的機(jī)會(huì)，術(shù)后反應(yīng)輕微，提高了治愈率。

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療垂體瘤的重要優(yōu)勢(shì)是其創(chuàng)傷小。Cappabianca等^⒂在1997年~2001年7月間，采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路治療146例垂體瘤，與以前大宗經(jīng)蝶顯微手術(shù)治療的病例組相比，并發(fā)癥明顯減少。本組病例中，術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥(包括蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)后鼻腔出血、鼻部感染、鼻翼變形、腦脊液鼻漏)21例(3%)。在腦脊液鼻漏的14例病人中，4例經(jīng)歷了再次手術(shù);1例(0.15%)因腦脊液漏引起嚴(yán)重感染，術(shù)后1個(gè)月死亡。總體并發(fā)癥的出現(xiàn)明顯低于傳統(tǒng)的手術(shù)方法。

總之，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療垂體瘤是一種創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，治療效果好的微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，必將不斷發(fā)展、完善。

【參考文獻(xiàn)】

[1] CAPPABIANCA P,DE DIVITIIS E.Endoscopy and transsphenoidal surgery [J].Neurosurgery, 2004, 54(5):1043-050.

[2] GUIOT G. Transsphenoidal approach in surgical treatment of pituitary adenomas: general principles and indications in non-functioning adenomas [M]// KOHLER PO,ROSS G T.Diagnosis and treatment of pituitary tumors.New York: Elsevier, 1973: 159-178.

[3] HARDY J.Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathologic pituitary [J].Clin Neurosurgery,1969,16:185-217.

[4] ARTICO M, PASTORE F S, FRAIOLI B, et al. The contribution of Davide Giordano(1864~1954) to pituitary surgery: the transglabellar-nasal approach [J]. Neurosurgery,1998, 42(4):909-912.

[5] DE DIVITIIS E, CAPPABIANCE P. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery [J]. Adv Tech Stand Neurosurg,2002, 277:137-177.

[6] BADIE B, NGUYEN P, PRESTON J K. Endoscopic-guided direct endonasal approach for pituitary surgery [J].Surg Neurol,2000, 53(2):168-173.

[7] JHO H D. Endoscopic transsphenoidal surgery [J]. J Neurooncol,2001,54(2):187-195.

[8] JANE J A Jr, THAPAR K, KAPTAIN G J, et al. Pituitary surgery: transsphenoidal approach [J]. Neurosurgery,2002,51(2):453-444.

[9] CAPPABIANCA P, CAVALLO L M, DE DIVITIIS E. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery [J]. Neurosurgery, 2004, 55(4): 933-941.

[10] CAVALLO L M, MESSINA A, CAPPABIANCA P, et al. Endoscopic endonasal surgery of the midline skull base: anatomical study and clinical considerations [J]. Neurosurg Focus, 2005,19(1):E2.

[11] JHO H D, JHO D H. Use of endoscopic techniques for pituitary adenoma resection [J]. Endocrinologist, 2004,14(2):76- 86.

[12] MORELAND D B, DIAZ-ORDAZ E, CZAJKA G A. Endoscopic endonasal hemisphenoidotomy for resection of pituitary lesions confined to the sella: report of 3 cases and technical note [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2000, 43(2):57-61.

[13] DE DIVITIIS E, CAPPABIANCA P, CAVALLO L M. Endoscopic transsphenoidal approach: adaptability of the procedure to different sellar lesions [J].Neurosurgery, 2002, 51:699-707.

[14] KABIL M S, EBY J B, SHAHINIAN H K. Fully endoscopic transnasal transseptal transphenoidal pituitary surgery [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2005, 48(6):348-354.

[15] CAPPABIANCA P, CAVALLO L M, COLAO A, et al. Endoscopic endonasal transsphnoidal approach: outcome analysis of 100 consecutive procedure [J].Minim Invasive Neurosurg,2002,45(4):193-200