【摘要】目的 探討鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻竇炎和鼻息肉、上頜竇囊腫的影響手術(shù)療效的相關(guān)因素。方法 對五官科2005年4月至2008年12月完成的325例(496側(cè))鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)進行臨床分析。結(jié)果 325例手術(shù)中，I型126例(38.8%)，Ⅱ型192例(59.1%)，Ⅲ型7例(2.2%)。其中200例在局麻下輔以靜脈強化麻醉下完成，125例在全身麻醉下完成。同期行鼻中隔矯正術(shù)20例。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.61%。325例病例隨訪6個月以上，治愈272例(83.7%)，好轉(zhuǎn)39例(12.0%)，無效14例(4.3%)，總有效率95.7%。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉、上頜竇囊腫的有效方法，手術(shù)療效與臨床分型密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 鼻竇炎 鼻息肉 上頜竇囊腫 內(nèi)鏡手術(shù)

利川市人民醫(yī)院五官科收治鼻竇炎、鼻息肉患者325例，用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組325例患者中，男184例，女141例，年齡8~72歲，平均40歲。以海口鼻科會議制訂的標準進行臨床分型分期。

1.2 方法 全部患者術(shù)前常規(guī)行鼻竇冠狀位和(或)軸位CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查，鼻息肉患者入院即開始用地塞米松5~10mg靜脈點滴3~4天，術(shù)后口服強的松1周后減量，應(yīng)用布地奈德氣霧劑噴鼻到術(shù)后3~6個月。

采用全身麻醉125例，其中兒童6例，成人119例，其余200例均采用局部麻醉輔以強化麻醉(杜冷丁50~100mg加氟派啶 2.5~5.0mg)，并對特定解剖部位，如鼻丘、鉤突基部、蝶腭孔、中鼻甲后端、上頜竇自然開口周圍進行局部浸潤麻醉。術(shù)前30min常規(guī)肌注速止0.2g。術(shù)中常規(guī)行心電監(jiān)測并開放靜脈通道。手術(shù)應(yīng)用stryker鼻內(nèi)鏡及stryker監(jiān)視系統(tǒng)和電動吸切器。術(shù)后選用抗生素凡士林紗條或膨脹海綿填塞術(shù)腔。對上頜竇息肉、上頜竇囊腫和干酪樣或真菌性上頜竇炎采用經(jīng)上頜竇自然開口和下鼻道的雙徑路進行處理，325例病例中采用雙徑路手術(shù)20例。同期行鼻中隔矯正術(shù)20例。

2 結(jié)果

325例內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中，手術(shù)并發(fā)癥15例，發(fā)生率為4.6%，包括損傷眶紙樣板12例，其中眼瞼淤血4例，繼發(fā)性視神經(jīng)缺血性病變視力暫時失明1例，術(shù)后繼發(fā)性鼻出血1例，腦脊液鼻漏1例。

術(shù)后繼發(fā)鼻腔黏連12例，主在發(fā)生在中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁或鼻中隔，上頜竇造口狹窄8例。

對所有手術(shù)病例隨訪半年以上治愈272例(83.7%)，好轉(zhuǎn)39例(12.0%)，無效14例(4.3%)。總有效率達95.7%。

3 討論

3.1 麻醉的選擇 目前在國內(nèi)，局部麻醉仍然是內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的主要麻醉方式，文獻報道其麻醉效果成功率為86.7%，麻醉效果較差者主要是復(fù)發(fā)伴篩竇骨質(zhì)增生的病例^②，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)采用全身麻醉有增多的趨勢。全身麻醉雖然可以無痛地完成較長時間的復(fù)雜手術(shù)，但其缺點也顯而易見，由于全麻后鼻黏膜對局部應(yīng)用腎上腺素的反應(yīng)亦減弱，術(shù)中出血明顯增多。本組4例出血超過300ml者，均發(fā)生在全麻手術(shù)中。術(shù)中創(chuàng)面出血的增多，勢必造成術(shù)野不清，導(dǎo)致對病變清除的徹底性和準確性的下降而影響手術(shù)療效。我們針對局部麻醉其麻醉效果相對較差的欠缺，加大黏膜麻醉劑的濃度，并加強特定疼痛部位的局部浸潤麻醉，同時應(yīng)用靜脈強化麻醉，術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)測和開放靜脈通道提高了手術(shù)的安全性。我們采用2%丁卡因黏膜麻醉，輔以靜脈強化麻醉，并加強了常見疼痛部位的浸潤麻醉，取得了較好的麻醉效果。200例局麻手術(shù)無一例因患者不能忍受疼痛而被迫中止手術(shù)。而且本組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生以全麻后術(shù)發(fā)生率較高，而使用局麻下加強化麻醉手術(shù)僅1例出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)性鼻出血。

3.2 眶紙樣板損傷是內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)常見的手術(shù)并發(fā)癥^③鉤突切除不當是其發(fā)生的常見原因之一。鉤突切除是篩竇開放和中鼻道上頜竇口擴大的第一步，也是保持上頜竇口通暢的重要保證。但是，如果切除鉤突時刀尖過于向外和過深，則有損傷紙樣板的可能，特別是當鉤突存在向外偏曲的解剖變異時，這種損傷的發(fā)生率更高。在切除鉤突前將鉤突自其根部向前鉤起使之骨折，使之幾乎與鼻腔外側(cè)壁垂直，再從其根部切開，這樣避免了刀尖過于向外和過深而損傷紙樣板，也有利于手術(shù)者判別鉤突根部，便于完整切除鉤突，減少鉤突切除不徹底造成的骨質(zhì)殘留，以獲得足夠?qū)挸ǖ闹斜堑廊肟凇１窘M325例手術(shù)中，發(fā)生紙樣板損傷12例，其發(fā)生率3.69%。手術(shù)中損傷紙樣板，術(shù)后可出現(xiàn)眼瞼淤血、眼瞼腫脹和皮下氣腫，也可能無任何癥狀。本組紙樣板損傷12例中，11例術(shù)后無任何癥狀。提示較小的或未穿破眶骨膜的紙樣板損傷，大部分術(shù)后并不產(chǎn)生臨床癥狀。

本組325例病例中，發(fā)生1例視力損害，患者雙側(cè)鼻息肉并全組鼻竇炎，局麻下行右側(cè)鼻息肉摘除鼻竇全組開放，術(shù)后痊愈出院，無視力損害。而在行左側(cè)鼻息肉摘除鼻竇開放手術(shù)(全麻插管)出現(xiàn)眼眶腫脹視力下降，檢查眼底視神經(jīng)無明顯水腫，經(jīng)對癥治療視力恢復(fù)不佳，故我們考慮是否與患者術(shù)前即有視力低下，而術(shù)前未行常規(guī)視力和眼底檢查有一定關(guān)系，故我們建議在施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)前應(yīng)進行視力及眼底檢查。對于臨床上極少發(fā)生的腦脊液鼻漏手術(shù)并發(fā)癥本組病例中有發(fā)生1例，其并發(fā)癥發(fā)生與患者篩頂解剖結(jié)構(gòu)異常相關(guān)，呈“高臺式”結(jié)構(gòu)，同時鼻腔鼻竇充滿息肉組織，加之術(shù)中過度清除病變組織，使其篩頂結(jié)構(gòu)損傷所致，后經(jīng)行顱外手術(shù)修補住院治療5個月余痊愈出院。故對術(shù)前為“高臺式”篩頂結(jié)構(gòu)患者，術(shù)中應(yīng)小心清除鼻腔鼻竇病變組織，不應(yīng)過度清除病變組織，以免術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏并發(fā)癥。

3.3 研究表明鼻中隔偏曲特別是高位偏曲與鼻竇炎的發(fā)病密切相關(guān)^④單純鼻中隔高位偏曲對鼻腔阻力的改變影響較小，也不致引起明顯的臨床癥狀，但是由于其對中鼻甲和鼻道竇口復(fù)合體的影響而導(dǎo)致鼻竇的通氣及引流的障礙，對內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的療效產(chǎn)生明顯的影響。而且鼻中隔高位偏曲不但妨礙操作，增加手術(shù)和術(shù)后對術(shù)腔清理的難度，而且也是術(shù)后發(fā)生鼻腔黏連和術(shù)腔引流不暢的重要原因之一。因此，在內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中，對伴發(fā)的鼻中隔高位偏曲應(yīng)給予積極的矯正，而且鼻內(nèi)鏡技術(shù)也使在處理鼻竇病變時一期行鼻中隔矯正成為可能。本組325例手術(shù)，一期或先期行鼻中隔矯正20例，占6.1%，鼻中隔矯正的施行率較高，這可能也是鼻竇手術(shù)取得較好療效的原因之一。

3.4 上頜竇口擴大及竇內(nèi)病變的處理 上頜竇的功能性手術(shù)主要是中鼻道自然開口擴大術(shù)，上頜竇可逆病變的處理，實際上就是上頜竇竇口病變的處理。上頜竇自然口擴大術(shù)其竇口開放率明顯高于下鼻道開窗。上頜竇口擴大時為避免損傷鼻淚管，主要以向下和向后擴大為主。在手術(shù)時我們多采用此種方法。從解剖學(xué)角度看，上頜竇的骨性竇口很大，平均為1.15cm×2.07cm，上頜竇自然竇口的孔徑平均為0.28cm，其余部分均為由黏膜構(gòu)成之鼻囟門。在我們的觀察中也發(fā)現(xiàn)，擴大的自然竇口在其愈合過程中有向其正常生理大小生長的趨勢。另外，過大的竇口也會改變上頜竇內(nèi)正常的微環(huán)境。因此，在手術(shù)中，我們使用電動吸切器將上頜竇口的前、后和下部的息肉樣變的筋膜或竇口區(qū)的息肉切除，而不過多地對竇口進行骨性擴大，主要行所謂的上頜竇口的膜性擴大。由于“膜性擴大”未破壞竇口的骨質(zhì)，竇口黏膜上皮化較快，狹窄或閉鎖的機會較低。本組上頜竇口的通暢率為97%，而在3%的狹窄或閉鎖的病例中，其中大部分也可在術(shù)后隨訪加以解除。對上頜竇囊腫病變的處理，我們認為鼻內(nèi)鏡存在著一定的局限性，對部分上頜竇不可逆病變采用了鼻內(nèi)鏡下改良的caldme11-Luc手術(shù)。對術(shù)前CT顯示上頜竇全密度增高或疑為上頜竇息肉和上頜竇囊腫等病變者，應(yīng)在術(shù)前行上頜竇鏡檢查，以明確病變的性質(zhì)和程度，選擇適當?shù)氖中g(shù)方式和徑路，對單純的上頜竇囊腫不擴大上頜竇開口，僅在下鼻道開窗，約0.8 cm×1.0cm，用電動吸切器切割囊腫使之切割干凈。確保徹底清除上頜竇內(nèi)的病變。這對防止上頜竇病變的復(fù)發(fā)，提高手術(shù)療效至關(guān)重要。

3.5 內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是治療慢性鼻竇炎鼻息肉的有效性已被臨床實踐所證明^⑤但由于過去國內(nèi)尚未制訂統(tǒng)一的疾病的臨床分型和分期經(jīng)及療效判定標準，其準確性和可比性較差。本組325例中，Ⅰ型126例(38.7%)，Ⅱ型192例(50.0%)，Ⅲ型7例(2.15%)。以Ⅱ型鼻息肉病變例為主，Ⅱ型和Ⅲ型病變單憑鼻內(nèi)鏡手術(shù)難以完全治愈，應(yīng)加強術(shù)后的綜合治療，特別是激素的全身或局部的應(yīng)用。我們對于有息肉的病例，術(shù)前即開始使用地塞米松3~4天，術(shù)后則長期局部應(yīng)用布地奈德氣霧劑，并在術(shù)后隨訪6個月，根據(jù)術(shù)腔水腫的程度再給予短期全身激素治療。這對減輕黏膜水腫，促進黏膜纖毛功能的恢復(fù)，減少黏連和息肉的生長及復(fù)發(fā)有一定的作用。Ⅲ型即復(fù)發(fā)性病例的治愈率最低，這可能與下列因素有關(guān)：(1)解剖標志不清，病變廣泛，術(shù)中出血較多，手術(shù)難度大，病變清除不徹底。(2)由于長期炎癥刺激及瘢痕形成，導(dǎo)致鼻竇黏膜纖毛功能障礙，術(shù)后術(shù)腔和竇口雖有通暢的引流，但仍有膿性分泌物積存，而后者又造成黏膜的水腫，形成惡性循環(huán)。(3)由于病變廣泛，術(shù)中清除黏膜過多，而已證明再行黏膜纖毛形態(tài)和功能較差。(4)多伴有變態(tài)反應(yīng)等系統(tǒng)性疾病，息肉復(fù)發(fā)率高。此外，對于某些上頜竇或額竇病變手術(shù)方式適應(yīng)的選擇不當，也是導(dǎo)致療效較差的一個原因。傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)或內(nèi)鏡下的改良傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)，在此類病變的治療中仍有其一定的臨床應(yīng)用價值。

【參考文獻】

1 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標準.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：134.

2 朱偉，沈彤，張旭文，等.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中麻醉問題.臨床耳鼻咽喉科雜志，1997，11：130-132.

3 May M，Leuine HL，Mester SJ，et al.Complication of endoscopic sinus surgery:analysis of 2108 patients-incidence and prevention.Laryngoscope，1994，104:1080-1083.

4 馬有祥，于德林.鼻中隔高位偏曲與鼻竇炎.耳鼻咽喉頭頸外科，1996，3：218-219.

5 韓德民，周兵.1000例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析.中華耳鼻咽喉科雜志，1996，3：44-46.