【摘要】隨著對(duì)顳淺血管解剖學(xué)研究的進(jìn)展，以顳淺動(dòng)脈為基礎(chǔ)的順流島狀皮瓣及以顳淺動(dòng)脈為基礎(chǔ)的反流軸型島狀皮瓣應(yīng)用日益廣泛，本文查閱了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)和綜述，旨在探討和總結(jié)顳淺動(dòng)脈順行和逆行島狀皮瓣在修復(fù)眼瞼及眶周缺損中的臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 顳淺動(dòng)脈;缺損;修復(fù)

引言

眼瞼惡性腫瘤切除手術(shù)常導(dǎo)致眼瞼部分或全部缺損,尤其是同時(shí)累及眼瞼、眥部、鼻部或面頰部的腫瘤切除,會(huì)造成全層眼瞼的缺失及眶周圍組織的廣泛缺損,如不修復(fù)重建,將嚴(yán)重影響外形及功能。有顳淺血管順行的額部及頂部島狀皮瓣在眶區(qū)及眼瞼皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用已有不少文獻(xiàn)報(bào)道[1,2],但該皮瓣的應(yīng)用有時(shí)受額部局部條件以及移轉(zhuǎn)距離的限制。隨著對(duì)顳淺血管解剖學(xué)研究的進(jìn)展，以顳淺動(dòng)脈為基礎(chǔ)的反流軸型島狀皮瓣應(yīng)用日益廣泛，可用于眼瞼缺損修復(fù)，眼窩重建等面部缺損的修復(fù)[3],現(xiàn)就相關(guān)報(bào)道，綜述如下。

1解剖學(xué)基礎(chǔ)及研究

顳淺動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的終支之一。起始于下頜頸后方的腮腺內(nèi)，經(jīng)顳骨顴突根后方上行，在顴弓上下分成額支和頂支，顳淺動(dòng)脈除額支、頂支兩個(gè)終支外，尚發(fā)出面橫動(dòng)脈、耳前支、顴眶動(dòng)脈、顳中動(dòng)脈等分支，顳淺動(dòng)脈主支和它們的分支與頭面部血管有豐富的側(cè)支吻合，額支與對(duì)側(cè)額支、眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈和顴眶動(dòng)脈吻合，頂支與對(duì)側(cè)頂支、額支、耳后動(dòng)脈和枕動(dòng)脈吻合。額支的伴行靜脈較為分散,有54%顳淺動(dòng)脈額支無(wú)同名靜脈伴行,靜脈回流依靠血管蒂組織中的靜脈網(wǎng),因此,血管蒂應(yīng)有適當(dāng)?shù)膶挾?以保證皮瓣的靜脈血回流。頂支與靜脈多呈緊密伴行,發(fā)生靜脈回流不暢的情況較少。李云峰等[4]通過(guò)解剖研究設(shè)計(jì)皮瓣并在臨床上應(yīng)用得以證實(shí)：耳前反流皮瓣血流可以來(lái)自眶上動(dòng)脈→吻合支→顳淺動(dòng)脈額眶支→顳淺動(dòng)脈主干→顳淺動(dòng)脈耳前支，耳后反流皮瓣血供可來(lái)自顳淺動(dòng)脈主干→顳淺動(dòng)脈頂支→吻合支→耳后動(dòng)脈及分支，這一解剖特點(diǎn),為臨床應(yīng)用顳淺動(dòng)脈反流軸型耳前或耳后島狀皮瓣,轉(zhuǎn)移修復(fù)眼瞼及眶周皮膚缺損提供了解剖學(xué)依據(jù)。牙祖蒙等[5]于2002年報(bào)道了其實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果：反流軸型皮瓣內(nèi)的血管形態(tài)、分布、血流方向、血流量、血流壓均與常規(guī)順流軸型無(wú)異,這在理論上更進(jìn)一步支持了反流軸型皮瓣的臨床應(yīng)用適用性。陳宗基等[6]對(duì)動(dòng)脈經(jīng)吻合支跨區(qū)供血的反流軸型皮瓣與常規(guī)軸型皮瓣進(jìn)行了比較研究后,指出:反流軸型皮瓣與常規(guī)軸型皮瓣比較,總的成活率差異無(wú)顯著性;反流軸型皮瓣雖易發(fā)生早期淤血現(xiàn)象,但只要手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理得當(dāng),淤血及由此造成的皮瓣壞死是可以避免的，再次有力證實(shí)了動(dòng)脈跨區(qū)供血的反流軸型皮瓣的臨床價(jià)值。

2臨床應(yīng)用

2.1顳淺血管順行的額部島狀皮瓣 馬顯杰等[7]應(yīng)用以顳淺動(dòng)脈干額支為蒂的島狀皮瓣，修復(fù)下瞼基底細(xì)胞癌切除后缺損5例,效果良好。阿地力等[8]成功設(shè)計(jì)此軸型皮瓣面積約為8cm×5cm，修復(fù)了同時(shí)累及下瞼、內(nèi)外眥角部、鼻部及顴部的病變切除術(shù)后的巨大缺損，效果滿意。Han[9]利用擴(kuò)張后的前額皮瓣為上瞼缺損者進(jìn)行修復(fù),與傳統(tǒng)方法相比,不僅達(dá)到美學(xué)效果,而且有效避免了術(shù)后上瞼攣縮。Yanaga等[10]利用預(yù)擴(kuò)張額部皮瓣聯(lián)合耳舟移植進(jìn)行眼瞼及眼窩再造取得成功,術(shù)后隨訪1～3a未發(fā)現(xiàn)額部皮瓣出現(xiàn)攣縮現(xiàn)象,效果滿意。周傳德等[11]認(rèn)為擴(kuò)張后的額部皮瓣，組織變薄，使修復(fù)后的眼瞼不再臃腫，供瓣區(qū)亦可無(wú)張力縫合;同時(shí)，組織瓣位置高于欲修復(fù)區(qū)，加之可靠、有效的內(nèi)外毗固定，避免了修復(fù)后眼瞼外翻、下垂畸形的出現(xiàn)。顳淺動(dòng)脈額支島狀皮瓣由于其自帶血供而有較好的生存力,血管解剖變異小,血供豐富,血管蒂長(zhǎng),走行淺,皮瓣厚薄適度,額部皮膚與眶周皮膚質(zhì)地顏色均相似,是眼部整形較有應(yīng)用價(jià)值的皮瓣[12]。

2.2顳淺血管順行的頂部島狀皮瓣 鄭永生等[13]成功運(yùn)用顳淺血管頂支供血的島狀頭皮瓣重建下瞼組織缺損2例，由于頭皮質(zhì)地厚硬，在一定程度上起到下瞼板的支撐作用，頭皮處缺損常可直接拉攏縫合，缺點(diǎn)在于皮瓣需分為兩期進(jìn)行,一期先行毛囊去除術(shù),形成無(wú)毛的皮瓣供區(qū)備用;二期將該皮瓣掀起并移轉(zhuǎn)至受區(qū)。顳淺動(dòng)脈的頂支和額支可根據(jù)需要分別應(yīng)用，也可同時(shí)包括兩支在內(nèi)的皮瓣移植[14，15]，優(yōu)點(diǎn)[16]有：由于血管之間交通支多，無(wú)論怎樣設(shè)計(jì)，皮瓣發(fā)生血供障礙少;顳淺動(dòng)脈為蒂的皮瓣血管外徑、長(zhǎng)度符合手術(shù)要求，可用來(lái)轉(zhuǎn)位修復(fù)眶周軟組織缺損;易于確定皮瓣的大小和部位;顳淺動(dòng)脈行程中有耳顳神經(jīng)伴行，因此可以感受外來(lái)刺激，制成感覺(jué)皮瓣;該處皮瓣顏色與眶周皮膚顏色相近，外觀效果好。故理論上其為修復(fù)眼瞼缺損的理想材料，在改變外觀的同時(shí)應(yīng)可以最大程度的恢復(fù)下眼瞼對(duì)外來(lái)刺激的感覺(jué)功能從而對(duì)眼球起到較好的保護(hù)功能。

2.3顳淺血管逆行的耳前島狀皮瓣 鄭永生等[16]報(bào)道了設(shè)計(jì)在耳前鬢角與耳屏間制備,經(jīng)眶上動(dòng)脈與顳淺動(dòng)脈額支的吻合支跨區(qū)反流供血的耳前島狀皮瓣,經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)眼瞼皮膚組織的缺損7例，7例均全部成活,效果良好，術(shù)者認(rèn)為耳前皮瓣的膚色、質(zhì)地與眼瞼皮膚非常接近;供區(qū)隱蔽,可直接拉攏縫合,局部影響小;皮瓣有知名動(dòng)脈供血,安全可靠,操作簡(jiǎn)單,便于推廣。Pascone等[17]及李圣利等[18]也曾報(bào)道應(yīng)用耳前島狀皮瓣，以逆行顳淺血管(頂支)為皮瓣血管蒂,成功修復(fù)眼瞼或鼻部分缺損。朱希山等[19]認(rèn)為耳前皮瓣動(dòng)脈血供豐富,組織瓣易成活,但同名靜脈與動(dòng)脈伴行關(guān)系不密切或不伴行,僅能依靠動(dòng)脈周圍的毛細(xì)血管,靜脈回流受限,這就要求形成皮瓣時(shí)動(dòng)脈蒂周圍保留一定量的組織,以保證靜脈回流。

2.4顳淺血管逆行的耳后島狀皮瓣 采用以顳淺動(dòng)脈為蒂供血的耳后乳突區(qū)跨區(qū)反流軸型皮瓣進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)，陳曦等[20]早在2002年報(bào)道用耳后乳突區(qū)皮瓣修復(fù)下瞼缺損,療效滿意;周曉等[21]以顳淺動(dòng)靜脈為蒂的反流軸形耳后島狀皮瓣修復(fù)8例眼瞼惡性腫瘤切除所致大面積缺損,取得較好的外形及功能恢復(fù)，他們認(rèn)為該皮瓣血供可靠,血管筋膜蒂總長(zhǎng)度達(dá)12～20cm,,可通過(guò)皮下隧道方便達(dá)到眼瞼缺損的任何位置甚至對(duì)側(cè)內(nèi)眥部位;供區(qū)組織豐富，易于推廣使用;皮瓣色澤與眼瞼膚色協(xié)調(diào)一致,皮瓣厚薄適中;供區(qū)隱蔽,面積不大者可直接拉攏縫合,面積較大者可采用游離全厚皮片修復(fù)。陳容容等[22]認(rèn)為顳淺動(dòng)脈頂支通過(guò)與耳后動(dòng)脈的廣泛吻合以及發(fā)出耳后分支,與耳后乳突區(qū)皮膚建立了充分的血運(yùn)聯(lián)系,設(shè)計(jì)了以顳淺動(dòng)脈供血的耳后乳突區(qū)皮瓣可以轉(zhuǎn)移到較遠(yuǎn)部位,大大擴(kuò)展了該皮瓣的應(yīng)用范圍。鄭健生等[23]應(yīng)用以顳淺動(dòng)脈為蒂供血的耳后乳突區(qū)跨區(qū)反流軸型皮瓣修復(fù)顏面部創(chuàng)面，皮瓣切取范圍在耳后至發(fā)跡前緣皮膚，最大可達(dá)7cm×5cm。都說(shuō)明了以顳淺動(dòng)脈供血的反流耳后動(dòng)脈制成以顳淺血管為蒂的耳后乳突區(qū)反流軸型皮瓣血供豐富，臨床應(yīng)用安全可靠[24]。

3顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)眼瞼缺損的意義

眼瞼重建分為前層重建(皮膚和眼輪匝肌)和后層重建(瞼板和瞼結(jié)膜)，后層重建常采用鼻中隔軟骨粘膜或硬腭粘膜代替瞼板及瞼結(jié)膜組織[2527]，這些組織是游離的沒(méi)有血液循環(huán)的，因此眼瞼及眶周重建的關(guān)鍵在于有一個(gè)血液循環(huán)豐富的被蓋組織[28，29]，顳淺血管順行的額部及頂部島狀皮瓣和顳淺血管逆行的耳前及耳后島狀皮瓣很好的滿足了后層游離組織的血供。

4問(wèn)題與展望

綜上所述，由于顯微外科和整形外科的迅速發(fā)展，使得對(duì)顳淺動(dòng)靜脈的分支點(diǎn)位置、血管分布等關(guān)系的解剖學(xué)研究日益深入，為面部整形外科提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，促進(jìn)了對(duì)傳統(tǒng)順行皮瓣手術(shù)方法的改良，創(chuàng)建了新的逆行皮瓣手術(shù)術(shù)式，提高了手術(shù)操作的水平，因此顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣是面部缺損修復(fù)，特別是眼瞼及眶周缺損修復(fù)的理想皮瓣?？傊?皮瓣移植技術(shù)的發(fā)展是一個(gè)不斷精煉、不斷推新的過(guò)程,而探索理想供區(qū)皮瓣以修復(fù)不同的創(chuàng)面是臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)。應(yīng)不斷發(fā)現(xiàn)新的皮瓣并推出新的技術(shù)和方法,從而帶動(dòng)皮瓣移植技術(shù)的不斷進(jìn)步,使創(chuàng)面修復(fù)后的功能和外形能夠最大限度地接近正常組織,同時(shí)使皮瓣供區(qū)損傷達(dá)到最小化。

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