【關鍵字】癲癇 顳葉 神經外科手術方法

摘 要

目的：探討顳葉癲癇的診斷和治療方法。方法：利用EEG和MR對30例顳葉癲癇(TLE)病例的癲癇灶進行定位診斷，依據診斷結果對其中15例實施前顳葉切除術，另15例接受選擇性海馬杏仁切除術，并分析其近期療效及隨訪結果。結果：30例病例中手術療效滿意18例;顯著11例;良好1例，術后無并發癥發生。結論：MR有助于對TLE的定位診斷;手術是治療頑固性TLE的重要手段，對于EEG和MR提示為顳葉內側癲癇的病例應選用選擇性海馬杏仁核切除，采用經顴弓顳底入路使手術更為安全。

顳葉癲癇(temporallobeepilepsy,TLE)是較常見的癲癇類型，近年來隨著影像學技術和外科的發展，手術已成為重要的治療方法。我們對1995年6月至1998年6月間手術治療的30例頑固性TLE病例分析討論如下。

臨床資料

1、一般資料：男12例，女18例。年齡18～47歲，平均28.6歲。病程3～8年,平均5.4年。本組患者均經神經內科醫師確診，并經2年以上正規內科治療，癲癇控制效果不佳，每月發作4次以上，發作形式多為精神運動性發作。

2、腦電圖檢查：本組患者均經腦電圖檢查，包括頭皮腦電圖，睡眠腦電及24h動態腦電，術中均接受皮層及深部EEG檢查。

3、MRI檢查：本組患者均行MRI檢查，若普通MR檢查結果正常則接受針對海馬區域所進行的檢查，發現是否存在有海馬硬化等改變。本組診斷海馬硬化標準如下：海馬體積萎縮(由于當前尚無國人海馬體積的標準值，本組采用雙側海馬體積比較，以一側海馬體積小于對側海馬體積的30%作為判斷海馬體積萎縮的標準);海馬信號增高。

4、癲癇灶的定位：當MR上所發現的病灶或海馬硬化與EEG所發現的癲癇灶位于同側顳葉時，對此側顳葉實施手術治療。當MR無陽性發現，則行多次EEG檢查，要求多次檢查結果綜合分析后確定主癇灶側。

結果

1、EEG檢查：28例病例為單側TLE，2例EEG檢查為雙側顳葉癇樣放電，結合MR檢查獲得定位。其中有5例患者接受卵圓孔電極檢查，3例提示有顳葉內側放電。

2、影像學檢查：30例病例中，13例病例MR發現有顳葉蛛網膜囊腫、軟化灶等病變。17例普通MR檢查陰性的病例接受海馬區域掃描，結果14例提示海馬硬化改變，其中一側海馬小于對側50%者6例，一側海馬小于對側30%～50%者8例，行Flair序列掃描有信號增高，診斷為“海馬硬化”。另3例MR檢查無異常發現。

3、病理學檢查：膠質增生5例，軟化灶5例，低度惡性膠質瘤2例，蛛網膜囊腫2例，瘢痕2例，海馬硬化14例。

4、手術治療：15例MR上提示在顳葉內側存在包括海馬硬化在內等病變的病例接受選擇性海馬杏仁核切除術;其余15例病例接受前顳葉切除術，行顳葉切除術時切除范圍為左側顳極后4.5cm，右側顳極后6cm。

5、隨訪結果：術后病例均得到隨訪，隨訪期由半年～3年;所有患者術后常規服用抗癲癇藥物。手術治療結果以譚啟富的標準如下：滿意：癲癇發作完全消失，或每年偶爾有1～2次發作;顯著改善：癲癇發作減少75%;良好：癲癇發作減少大于50%;較差：癲癇發作減少25%～50%;無改善。手術療效滿意：18例;顯著：11例;良好：1例。

討 論

TLE是較為常見的一種癲癇類型，部分病例經正規內科治療效果不佳而成為難治性癲癇，其中一些經嚴格選擇的病例，手術治療可獲得良好效果。

1、以往對TLE灶的定位主要依靠EEG，并要求3次以上結果一致。然而，在癲癇發作間期EEG異常率和癲癇波的檢出率受到如病因、病程、癲癇波擴散的范圍等多種因素的影響，檢出率僅為46%，而最終能明確定位的病例數則更少^①。Thadani等^②依靠EEG對一組110例非繼發性TLE進行術前定位，結果只有22例獲得定位并接受手術治療，其中82%病例術后癲癇發作消失。另一方面，腦深部電極及硬膜下電極等檢查雖能提高定位的陽性率和準確率，但因其創傷性而難為患者接受，其應用受到限制。

2、MR應用于TLE已有多年，但在只有20%～30%的病例發現有腫瘤、發育異常和血管畸形。利用MR對海馬硬化的診斷來幫助TLE的研究，為TLE定側診斷提供極大的幫助。目前研究證實MR不僅對海馬硬化作出診斷，而且MR所發現的海馬萎縮程度與實際組織學所發現的神經元喪失的結果相吻合^③④。本組17例常規MR檢查未發現異常的病例中，有14例對海馬MR檢查發現海馬硬化，術后病理證實海馬存在膠質增生、神經元細胞減少等硬化改變，表明MR可對海馬硬化作出診斷。從治療結果看，如果MR無其它異常改變而顯示有一側海馬硬化，同時EEG又發現有此側顳葉癇樣放電，則強烈提示此側顳葉為癇側顳葉。在14例依據此方法定位并接受手術的病例中，術中皮層EEG和深部電極檢查均發現有癇樣放電，并以顳葉內側放電更為明顯。切除海馬結構后癇樣放電顯著減少，術后患者癲癇發作控制滿意，表明MR對海馬硬化的診斷可協助EEG對TLE的定位，減少以往反復多次的EEG檢查。這一結果與國外學者報道類似，Garcia等^⑤報道采用EEG結合MR對海馬硬化的診斷進行術前定位，結果術后96%患者的癲癇發作得到滿意控制。Kilpatrick等^⑥采用MR海馬掃描與EEG結合對34例患者進行定位，術后85%患者癲癇發作消失。Jack等^⑦報道術前MR發現有海馬硬化的病例術后97%患者癲癇發作得到滿意控制，而術前MR未發現海馬硬化的病例術后只有42%癲癇發作得到控制。為此，Watson等^⑧提出MR對海馬硬化的診斷不僅可協助EEG對TLE的定側，而且經二者定側的病例其手術效果更優良。

3、手術是治療頑固性TLE的重要手段。TLE的手術方式主要包括前顳葉切除術和選擇性海馬杏仁核切除術。但如何選擇這2種手術方式尚無定論，后者在手術時只切除海馬、海馬旁回、杏仁核等顳葉內側結構而保留顳葉外側皮質，使顳葉的正常功能得到了最大限度的保存，避免因損傷顳葉外側與語言有關皮層而造成失語等并發癥，近年來為許多學者所采用。以往對此術式的選擇主要依賴腦深部電極檢查，但因創傷性而難為患者所接受。我們依據MR結果選擇手術方式，對MR發現有海馬硬化或其它顳葉內側病變的病例，考慮癲癇灶位于病灶附近或其本身就是癲癇灶，采用選擇性海馬杏仁核切除。從15例病例隨訪情況來看，手術治療效果令人滿意。對MR無陽性發現，而EEG提示癇灶位于顳葉外側皮層或MR示微小病變位于前顳葉皮層，EEG亦證明該側有放電者我們提倡采用前顳葉切除。

4、當前選擇性海馬杏仁核切除術入路主要有經顳葉外側皮層、經側裂及經顳底。其中經顳葉外側皮層入路因其對顳葉造成的創傷大，近年來已較少被使用。側裂入路^⑨和經顳底入路^⑩，近年來應用較多，它們具有暴露直接，在切除癲癇病灶的同時又可最大限度地保留顳葉皮質的生理功能，使語言、記憶以及視覺功能損害極小或不受影響。但前者手術時操作空間小，有可能損傷鄰近血管，同時對顳葉與額葉、基底節、丘腦等聯絡纖維――顳干造成損傷。而經顳底入路暴露海馬時對顳葉牽拉較重，同時需要剪開天幕，增加手術的難度和風險。

我們設計出經顴弓顳底入路，從15例病例應用情況來看，此入路具有以下特點：(1)去除顴弓，骨窗盡可能接近顱底。擴大了術者視野并減少對顳葉的牽拉;(2)保全顳葉外側皮層的功能，避開對顳干的損傷，保持術后顳葉與其他腦葉之間功能聯系的完整性;(3)無需切開天幕游離緣暴露Ⅲ，Ⅳ顱神經及PCA、PCoA和ICA，從而避免手術本身對血管神經的影響及血性腦脊液進入腦池而對血管神經功能造成干擾;(4)無需打開側裂池，減少手術對側裂血管的干擾。因此，我們認為該手術入路值得進一步探索，使之完善。

【參考文獻】

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