【摘要】 目的:探討帕金森病患者腦深部刺激術(DBS)中丘腦底核(STN)電極植入位置準確性判斷和調整。方法 對137例帕金森病(PD)患者進行了丘腦底核DBS治療，其中單側68例，雙側69例。采用磁共振掃描，圖像直接定位和坐標值定位相結合的方法計算靶點坐標，微電極記錄細胞外放電。術中采用微毀損效應,觀察刺激效果和副作用，X線透視和帶立體定向頭架MRI復查。結果 絕大部分患者都能觀察到電極植入的微毀損效應、電刺激效果和刺激副作用，術中X線透視和帶立體定向頭架MRI復查能觀察到電極實際位置，并進行必要的調整。結論 通過微毀損效應、電刺激效果和刺激副作用觀察以及術中影像學檢查能及時糾正電極位置偏差，減少二次手術，從而提高PD患者的DBS療效。

【關鍵詞】 腦深部刺激 帕金森病 丘腦底核

自1993年Pollak ^①首次應用丘腦底核(subthalamic nucleus,STN)腦深部刺激術(deep brain stimulation,DBS)治療帕金森病(Parkinsons disease，PD)以來，STN已成為DBS治療的最主要靶點。STN較小，約為5mm×7mm×9mm，周圍有大腦腳、紅核等重要結構，因此要取得滿意的STN DBS治療效果，減少二次手術，術中定位準確性判斷和電極位置必要調整顯得尤為重要。但這方面文章報道不多，各個術者經驗也不一致，為此，我們對本組137例患者術中靶點定位驗證和調整情況總結如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組男73例，女64例。年齡37～79歲，平均66.2歲。病程3～14年，平均6.5年。既往有一側蒼白球毀損術史12例，一側丘腦腹中間核毀損術史3例。所有病例符合以下條件：(1)診斷明確的原發性PD，對DBS療效期望值合理;(2)對多巴胺類藥物治療有效，但隨著病情發展，即使增加藥物劑量，癥狀控制仍然不滿意者;(3)有異動、運動波動或開關現象等藥物毒性癥狀;(4)藥物副作用較大，難以耐受;(5)沒有明顯癡呆和精神癥狀，能配合治療;(6)沒有嚴重出血傾向、難以控制高血壓及嚴重心肺疾病等情況;(7)頭顱CT或MRI顯示沒有嚴重腦萎縮和占位性病變。

1.2 手術方法 患者在局麻下安裝CRWFN立體定向頭架，用1.5TSiemens MRI掃描。采用圖像直接定位和坐標值定位相結合的方法計算靶點坐標，FHC公司微電極記錄細胞外放電。植入刺激電極型號為Medtronic 3389。雙側STN 電極植入69例，單側STN電極植入68例。如術中刺激效果滿意，影像學證實電極位置準確，則在全麻下植入單通道ItrelNeurostimulator Model7428或雙通道Kinetra Neurostimulator Model7424脈沖發生器(一次性手術，87例)。如以姿勢、平衡和步態為主要癥狀，術中無法觀察效果，或發現術中刺激效果不理想，則在植入刺激電極3～9d后，開啟臨時脈沖發生器，刺激4～14d，癥狀改善，效果明確，再在全麻下把脈沖發生器植入皮下(分次手術，50例)。

1.3 靶點定位準確性驗證及調整

1.3.1 微毀損效應觀察 在無抗帕金森病藥物作用狀態(“關”狀態)下，仔細觀察微電極記錄和刺激電極植入前后臨床表現：(1)肢體各部位肌張力;(2)肢體和頭面部震顫癥狀;(3)運動遲緩表現，如肢體活動靈活性、對指動作、輪替動作、肌力、寫字及語言等情況。

1.3.2 刺激效果觀察 在“關”狀態下，采用電壓2.0～3.5V，頻率160～180Hz，脈寬60～90ms參數，對不同觸點進行雙極刺激，比較刺激前后臨床表現，包括肌張力、震顫及運動遲緩等情況，觀察刺激效果。

1.3.3 刺激副作用觀察 在“關”狀態下，用電壓1～10V，頻率160～180Hz，脈寬60～90ms參數，對不同觸點進行雙極刺激，觀察副作用和耐受情況，包括語言、眼球活動、肌肉強直性收縮、肢體異動情況及其他所有不適癥狀等。

1.3.4 X線透視 在刺激電極固定前、后用C臂機側方透視，觀察電極是否有扭曲，電極尖端是否位于目標位。如有偏差，作適當調整。

1.3.5 帶立體定向儀MRI復查 在電極固定后，電極另一端埋于皮下，縫合頭皮切口，送患者到磁共振室進行帶立體定向頭架MRI復查。掃描方法和掃描參數同第一次定位掃描。測量電極實際位置坐標，并與目標位坐標比較，排除顱內出血等情況。如有偏差，作適當調整。

2 結 果

2.1 微毀損效應 “關”狀態下，術中表現有肌張力增高者107例，在微電極記錄和/或刺激電極植入后有75例(70.0%)肌張力降低，其中6例已完全正常。術中表現有震顫者87例，在微電極記錄和/或植入刺激電極后有43例(49.4%)震顫緩解，其中5例震顫完全消失。術中表現有運動遲緩者105例，在微電極記錄和/或植入刺激電極后有38例(36.2%)表現運動遲緩改善。這些微毀損效應大部分表現比較輕，有時不是很明顯，需要電極植入前后仔細對比。

2.2 刺激效果 “關”狀態下，刺激電極植入后仍然有肌張力增高表現者101例，在電刺激后均有不同程度的肌張力降低，尤以腕關節活動明顯。刺激電極植入后有震顫表現者82例，在電刺激后61例(74.4%)震顫減輕，21例(25.6%)震顫無明顯改善。術中表現有運動遲緩者105例，在電刺激后65例(61.9%)癥狀改善，40例(38.1%)無明顯改變。

2.3 刺激副作用 1～3.5 V低電壓刺激，在開機瞬間多數患者對側肢體有非常短暫的一過性麻木感覺，21例有遠端肢體異動，無其他明顯不適癥狀和體征。3.5～10V高電壓刺激，除15例無任何不適外，其他患者均有較為明顯的副作用。表現肢體異動56例，其中4～5V刺激出現12例，5V以上刺激出現44例。肢體肌肉強直性收縮90例，其中4～5V刺激出現10例，5V以上刺激出現80例.103例患者有發音障礙，其中4～5V刺激出現12例，5V以上出現91例。8例患者在6V以上電壓刺激有眼球同向凝視或復視。有89例在5V以上刺激有頭暈、頭昏、惡心、胸悶等不適癥狀。因引起副作用電壓域值過低(4V)，而調整坐標，重新植入的有3例患者(3根電極)。

2.4 X線透視 在16例采用C臂透視的患者中，發現電極位置過深2～3mm的有4根電極，主要是固定電極時，電極移位所致。予糾正后重新固定，透視確認。

2.5 術中MRI掃描 在術中MRI復查的87例患者中，發現有16根電極過深(電極“0”觸點目標位與實際位相差2～3mm)，在患者回手術室后，把電極拔出2～3mm后再固定。右側X軸偏內有3根電極(X軸“0”觸點與實際位相差分別為2.0mm～2.5mm)，術中拔出電極，調整相應X軸后再次穿刺。

3 討 論

丘腦底核高頻電刺激對PD的震顫、強直和運動遲緩等癥狀有明顯療效，明顯縮短PD的“關”期時間，延長“開”時間，減輕藥物副作用引起的運動波動癥狀，因此是PD中晚期患者的一種較為有效的治療方法。STN核團較小，其最有效的刺激區域通常位于其背外側部和其上方的未命名帶，周圍有運動丘系、內側丘系和紅核等重要結構。盡管目前有高精確度的立體定向儀、MRI、CT成像技術以及微電極記錄技術，但由于立體定向儀的系統誤差、MRI圖像漂移以及術中腦脊液的丟失，刺激電極觸點植在有效刺激區域外而影響療效時有發生^②。因此，術中判斷電極植入的準確性是STNDBS取得良好療效，避免出現刺激副作用的關鍵^④。對此我們認為應注意以下幾方面。

微毀損效應觀察是判斷靶點定位和植入準確性的一個重要指標，但往往被忽視。本組在微電極記錄和/或刺激電極植入后分別有70.0%肌張力增高、49.4%震顫和36.2%運動遲緩患者觀察到微毀損效應。這些微毀損效應表現比較輕，不如刺激效果明顯，電極植入前后需要仔細對比。因為在電極植入后進行刺激測試，有部分患者在刺激電極植入后肌張力增高癥狀和震顫癥狀完全緩解，因此這時主要依靠微毀損效應判斷定位準確性。

術中刺激效果被認為是判斷電極植入準確性的“金標準”。電極植入預定目標靶點后用臨時刺激器在低電壓下刺激，如果患者震顫緩解，肌張力降低，肢體活動靈活性好轉，提示靶點定位和植入準確^④。但是刺激后震顫、肌張力和肢體活動靈活性改變并不一致。在臨床中，往往把觀察指標重點選擇在震顫癥狀，認為刺激后震顫緩解，說明定位準確，但震顫受患者情緒、心理狀態等主觀因素影響較多，術中刺激震顫效果不佳，不等于術后震顫控制不好。本組所有患者術后通過單極刺激或雙極刺激(用臨時刺激器測試時，只能用雙極刺激)震顫均有明顯效果，但25.6%患者術中刺激震顫無明顯效果。我們認為刺激后肌張力降低是定位準確、治療有效的一個最為客觀指標。本組肌張力增高的患者術中刺激均有肌張力降低，因此對肌張力增高患者，術中測試比較簡單。與震顫類似，肌張力增高通常在刺激器開啟后數秒或1～2min內緩解，在刺激器關閉后震顫即刻復發，但肌張力增高癥狀控制會持續數分鐘。運動遲緩也是比較客觀的指標，但刺激前后要仔細比較，多做一些動作才能發現。與肌張力增高表現類似，在刺激器開啟后數秒或1～2min內運動遲緩癥狀緩解，刺激器關閉后有數分鐘滯后效應。

刺激副作用比較多見，表現也很豐富，但我們認為可分成三種類型:(1)刺激到STN內神經元，表現異動。(2)刺激到STN周邊結構引起的，根據不同表現我們可以大致判斷電極位置。如出現麻木癥狀，電極偏后或偏內;如出現發音障礙，電極偏外;如出現強直性收縮，電極偏前外;如出現復視，電極偏前內。(3)一些非特異癥狀，如頭暈、頭昏、惡心、胸悶等不適癥狀。因此，副作用觀察非但可以預測術后刺激副作用，也可以幫助我們判斷電極位置。本組術中低電壓(1～3.5V)刺激除了部分患者有一過性的對側肢體麻木癥狀和異動外，無其他副作用，說明定位的準確性比較好。高電壓引起的副作用比較多，但絕大多數電壓域值在5～6V以上，也有少數患者刺激電壓到10V，沒有任何癥狀和體征。

術中除了觀察到效果和低電壓刺激無明顯副作用外，還要對電極位置進行影像學驗證。在本組有34例術中未進行影像學驗證，術后有2例患者因刺激副作用大和效果不佳，復查MRI發現是電極過深所致，重新入院手術。在采用C臂透視和MRI復查的103例患者中沒有一例因電極位置偏差而再次手術，因此術中影像學復查至關重要。術中通常用C臂透視觀察電極位置，我們在早期，有16例患者采用了C臂透視，發現在固定時電極容易往深部移位。但C臂透視是二維的，只能在Y軸和Z軸上觀察電極位置是否位于設定的靶點，而無法觀察X軸位置。最近也有報道通過術中帶立體定向頭架CT復查^⑤ 。近來我們采用的是術中帶立體定向儀MRI復查，共87例。MRI復查盡管延長了手術時間，但能使STN靶點可視，并且顯示電極尖端空間位置，能夠比較電極目標位置與實際位置的差異。如果發現有明顯差異可在術中重新調整，避免盲目調整電極，減少腦出血并發癥，對提高療效，降低副作用，避免再次手術等有重要意義。另外術中MRI復查，也可以排除腦內出血等并發癥。

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