【摘要】經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)是一個新興的微創(chuàng)技術(shù)，即經(jīng)身體的自然孔道置入軟性內(nèi)鏡，通過其切口經(jīng)內(nèi)鏡潛道置入操作器材進行消化道壁外的手術(shù)。這項技術(shù)的發(fā)展開啟了微創(chuàng)治療的新時代。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù),微創(chuàng),現(xiàn)狀

1987年Mouret完成了第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1991年Fletcher和Stoker等報道了腹腔鏡下經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查術(shù)及腹腔鏡下膽總管切開治療膽總管結(jié)石的經(jīng)驗。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，腔鏡外科技術(shù)已經(jīng)較成熟，可以進行膽道手術(shù)、直腸癌根治、右半結(jié)腸切除等，而且延伸到婦科、泌尿外科等領(lǐng)域。腔鏡外科手術(shù)有著創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔臟器干擾小、住院時間短、高危患者能耐受等優(yōu)點，微創(chuàng)治療的理念已被廣泛接受，并且不斷有新的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展。經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)是一個新的術(shù)語，即經(jīng)身體的自然孔道置入軟性內(nèi)鏡，通過其切口經(jīng)內(nèi)鏡潛道置入操作器材進行消化道壁外的手術(shù)^①。

1、NOTES的起步和發(fā)展

NOTES始于1998年，美國5所大學(xué)的有關(guān)專家組成了一個名為“Apollo”的小組進行該方面的研究，其中經(jīng)胃途徑腔鏡手術(shù)是該小組最早的一項，1999年Apollo在約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展了活體動物經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)，并于2004年發(fā)表了經(jīng)口、經(jīng)胃置入上消化道內(nèi)鏡，用內(nèi)鏡的電凝針切開胃壁，將胃鏡經(jīng)胃壁切口置入腹腔進行腹腔探查及肝活組織檢查的動物實驗報道^②，從而正式提出了NOTES這一概念，這也是第1次公布NOTES實驗資料。同年，印度N.Reddy和Rao進行了7例人體經(jīng)胃闌尾切除術(shù)^③。

繼之有學(xué)者分別發(fā)表了內(nèi)鏡經(jīng)胃行輸卵管結(jié)扎和膽囊切除及膽囊-胃吻合的動物活體生存實驗，證實了NOTES技術(shù)的可行性^④⑤。

法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux領(lǐng)導(dǎo)的小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道腔鏡膽囊切除術(shù)^⑥。手術(shù)中除了在臍部插入氣腹針維持氣腹外，腹部無任何手術(shù)切口。這是人類第1次完成的真正意義上的臨床NOTES手術(shù)，是NOTES的一個里程碑。2008年3月印度Palanivelu等^⑦報道完成首例臨床經(jīng)陰道闌尾切除。

2005年7月，美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師學(xué)會(American societyof gastrointestinal endoscopy，ASGE)和美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(societyof American gastriont estinalandendo scopicsurgeons，SAGES)在紐約成立了由14位專家組成的工作組，即自然腔道手術(shù)評估與研究協(xié)會(natural orifice surgery consortiumfor assessmentand research，NOSCAR)，并于10月發(fā)表了白皮書，總結(jié)了NOTES的研究成就，列出了開展這項工作必要的步驟和指南，指出了目前NOTES發(fā)展需解決的主要問題和未來研究的方向^⑧。2006年3月，NOSCAR在美國亞利桑那州召開了第2次會議,會議認(rèn)為開展NOTES工作的技術(shù)屏障并非不可克服，新的器械和設(shè)備正在研發(fā)和實驗中。

2、NOTES技術(shù)現(xiàn)狀

自2005年消化會議周(digestive diseases week，DDW)后，大量有關(guān)NOTES的工作及研究展開，2006年SAGES年會上各界提出了關(guān)于NOTES的工作及治療經(jīng)驗。NOTES首先需要建立進入腹腔的途徑(多應(yīng)用針狀刀在管壁上打孔，然后切開或者擴大造瘺口)，沿瘺口插入軟式內(nèi)鏡至腹腔內(nèi)。操作結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)格封閉瘺口確保無分泌物漏入腹腔和污染發(fā)生。NOTES對人體腹部臟器疑難疾病的診治具有一定的安全性、簡易性和潛在的應(yīng)用價值，可能取代傳統(tǒng)的診斷性腹腔鏡術(shù)^⑨。

2.1 經(jīng)胃內(nèi)鏡胃空腸吻合術(shù)Park等^⑤進行了經(jīng)胃內(nèi)鏡胃空腸吻合的活體豬研究。其操作步驟如下：應(yīng)用針狀刀在胃壁上打孔，然后用切開刀沿打孔位置擴大造瘺口;沿造瘺口插入軟式內(nèi)鏡至腹腔，利用器械抓住小腸袢拖入胃腔內(nèi);將空腸和胃壁縫合，然后切開小腸管壁完成胃-空腸吻合，證實了該術(shù)式的可行性。但目前該技術(shù)存在吻合口相對過小，有瘢痕形成或吻合口閉合的可能的問題。

2.2 經(jīng)自然腔道腹腔檢查 很多ICU患者因為不明原因的腹腔感染或敗血癥而死亡。CT平掃對于明確診斷腹腔感染及實施有效治療方面的幫助十分有限。采用NOTES技術(shù)對活體動物進行經(jīng)胃腹腔探查，通過直觀的腹腔探查和活組織檢查可以避免實驗室檢查的假陽性或假陰性結(jié)果以及非治療性的剖腹探查術(shù)^⑩。

2.3 經(jīng)胃膽囊切除術(shù) 目前已有大量關(guān)于經(jīng)自然腔道膽囊切除的動物研究實施。Park等^⑤進行了關(guān)于經(jīng)胃膽囊切除及膽囊胃吻合術(shù)的活體豬研究。這項研究由3名外科醫(yī)師和2名內(nèi)鏡醫(yī)師進行，術(shù)中用針狀刀在胃壁上打孔，然后用18mm氣囊擴張打孔處至約2cm，并通過此切口置入軟鏡進行操作，氣腹由軟鏡的充氣通道維持。術(shù)畢用縫針或縫合器關(guān)閉胃壁切口。

2.4 經(jīng)自然腔道闌尾切除術(shù) 2006年Sumiyama等^⑾將5%的乙醇胺油酸酯注射到子宮角上制作實驗豬闌尾炎模型，然后成功地完成了2例經(jīng)胃內(nèi)鏡下闌尾切除的實驗。2007年P(guān)alanivelu等^⑦完成首例臨床經(jīng)陰道闌尾切除，術(shù)中先于陰道后穹隆處做一15mm切口，置入雙通道內(nèi)鏡，氣腹通過臍孔處的veress針維持。用內(nèi)鏡電凝器械游離闌尾系膜，用血管夾夾閉闌尾血管，用內(nèi)鏡圈套器(endoloop)套扎闌尾，用電凝套圈切除闌尾后將標(biāo)本經(jīng)腔鏡套管取出。

2.5 經(jīng)胃膈肌起搏電極植入術(shù) 2006年SAGES年會上Onders等^⑿首先報道了經(jīng)胃膈肌電極植入術(shù)。4例經(jīng)胃途徑的活體豬模型研究中，利用軟鏡完成了起搏點的定位和膈肌電極植入。這種微創(chuàng)的膈肌電極植入術(shù)將來可能應(yīng)用于通氣障礙所致的膈肌失調(diào)和萎縮，有助于改善運動神經(jīng)元疾病導(dǎo)致的膈肌功能障礙。

除了上述這些NOTES技術(shù)，還包括經(jīng)胃輸卵管結(jié)扎術(shù)、內(nèi)鏡下胃減容術(shù)、經(jīng)陰道腎臟切除術(shù)、經(jīng)胃腹壁疝修補術(shù)、經(jīng)胃脾臟切除術(shù)等^⒀⒂。

3、NOTES技術(shù)要點

3.1 腹腔進路 目前較常用的進入腹腔的方法是在胃前壁電凝出小孔,然后用氣囊將穿刺點擴張至18mm，使胃鏡順利通過。不同部位的手術(shù)經(jīng)過空腔臟器穿刺的部位有所不同。行內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)比較理想的途徑是經(jīng)結(jié)腸入路^⒃。與關(guān)閉胃或結(jié)腸切口相比，關(guān)閉陰道穿刺孔要容易得多且安全性高，其感染率為0.001%，直腸損傷率為0.002%^⒄，而使用trocar的腹腔鏡手術(shù)的血管損傷率為0.03%～0.3%，切口疝發(fā)生率為0.7%～1.8%^⒅。因此，經(jīng)陰道入路行內(nèi)鏡膽囊切除是比較直接、安全的方式。這也是第1例NOTES的膽囊切除術(shù)經(jīng)陰道進路的原因。目前還有研究提出經(jīng)臍孔途徑、經(jīng)膀胱途徑、經(jīng)復(fù)合途徑(經(jīng)胃+經(jīng)陰道)等進路^⒆。

3.2 自然腔道穿刺孔 關(guān)閉NOTES進入臨床應(yīng)用的基本前提是絕對可靠的穿刺孔閉合技術(shù)，以避免腹腔內(nèi)感染和敗血癥。目前已有的穿刺孔閉合技術(shù)包括金屬夾夾閉、縫合、生物膠、內(nèi)鏡用吻合器、激光等^⒀。一般單個穿刺部位可以通過上述方法關(guān)閉，但不同位置2個或2個以上的穿刺孔閉合比較困難。

3.3 預(yù)防感染 經(jīng)胃、經(jīng)結(jié)腸進路入腹腔均有可能導(dǎo)致腹腔感染及敗血癥。Kalloo等^②進行的6例活體動物研究中2例術(shù)后出現(xiàn)腹腔膿腫。故術(shù)前需進行胃腸道準(zhǔn)備，可用消毒液盥洗胃腸道或者用消毒套管，均能減少腹腔污染的機會，也可以應(yīng)用抗生素預(yù)防。

3.4 空間定位 腹腔鏡外科醫(yī)師進行NOTES手術(shù)時會不習(xí)慣內(nèi)鏡下所呈現(xiàn)的視野，產(chǎn)生空間不適感。其解決方法包括視像集成平臺、電子圖像穩(wěn)定和翻轉(zhuǎn)技術(shù)、使用多個攝像頭獲得適宜術(shù)者的圖像。例如“R”型內(nèi)鏡即鏡頭端由2個可彎曲部分組成，內(nèi)鏡到達操作部位后,第2個彎曲部可以鎖定,使內(nèi)鏡定位于合適部位，術(shù)者則通過調(diào)整第一彎曲部進行操作^⒇。甚至可以通過微型機器人進行腹腔內(nèi)的運動、導(dǎo)航和操作等^⒇。

目前NOTES技術(shù)的發(fā)展處于初級階段，但其微創(chuàng)的優(yōu)點已顯而易見：1)腹壁無瘢痕，起到美容的效果;2)疼痛輕、應(yīng)激反應(yīng)小、腹腔臟器影響小;3)麻醉影響小，可以通過非全身麻醉進行手術(shù)，可在門診開展。

NOTES技術(shù)代表了微創(chuàng)治療的新時代，有學(xué)者將其比喻為微創(chuàng)治療的“第二次革命”，但其仍然有很多局限性。1)NOTES技術(shù)目前處于起步階段，僅僅是動物實驗，能否進入臨床尚不得而知，尚未有明確的發(fā)展方向，需要長期進一步的研究;2)NOTES必須由一個團隊來完成，包括腹腔鏡外科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師以及其他相關(guān)科室醫(yī)師和護理人員，需要有一個完善的操作平臺;3)NOTES有較多的技術(shù)難點，例如選取合適的進路、穿刺孔的關(guān)閉、腹腔感染的預(yù)防、操作器材的技術(shù)支持等;4)NOTES同傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)一樣有著顯著學(xué)習(xí)曲線，需要通過長期的實踐來積累經(jīng)驗，因此早期發(fā)展過程中會不可避免地出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥(出血、瘺、臟器損傷等);5)國內(nèi)NOTES技術(shù)的研究尚處于相對空白狀態(tài)，尤其缺乏相關(guān)實驗室研究及技術(shù)支持。

4、結(jié)語

NOTES是一項全新的技術(shù)，雖然它的出現(xiàn)引起了很多爭議，甚至有人預(yù)言NOTES技術(shù)尚處在發(fā)展的初期就完全有可能被其他技術(shù)取代，但同樣也引起了很多人的注意以及嘗試。對于NOTES的前景，大家都各執(zhí)己見。NOTES技術(shù)離成熟還有相當(dāng)長的一段距離，但這是任何新技術(shù)的必經(jīng)之路，相信隨著技術(shù)的進步、設(shè)備和器械的改進，NOTES能夠進入臨床并取得一席之地。

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