【關(guān)鍵詞】 腦積水 神經(jīng)內(nèi)鏡 神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)

腦積水的治療仍然是一個難題，但神經(jīng)內(nèi)鏡在這一方面具有一定優(yōu)勢。神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水的手術(shù)方法主要有：脈絡(luò)叢燒灼術(shù)，第三腦室底造瘺引流術(shù)，導(dǎo)水管成形術(shù)，透明隔造瘺術(shù)，室間孔成形術(shù)，第四腦室正中孔成形術(shù)等。本文就百年來神經(jīng)內(nèi)鏡對于腦積水治療的發(fā)展過程及神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水的未來趨勢作一簡要綜述。

1 腦積水

腦積水是由于各種原因引起的腦脊液分泌過多，循環(huán)受阻或吸收障礙而導(dǎo)致的腦脊液在顱內(nèi)過多蓄積。其部位常發(fā)生在腦室內(nèi)，也可累及蛛網(wǎng)膜下腔。腦積水一般分為：(1)非交通性腦積水(梗阻性腦積水)：由于腦脊液從腦室到蛛網(wǎng)膜下腔的循環(huán)通路受阻引起。(2)交通性腦積水(非梗阻性腦積水)：腦脊液吸收障礙。腦積水病理生理研究進(jìn)展轉(zhuǎn)變了人們對于腦積水的認(rèn)識，優(yōu)化了治療方案，提高了手術(shù)療效。

通常，我們用腦室分流術(shù)治療腦積水患者，然而分流術(shù)的并發(fā)癥較多見， 如感染、分流管阻塞、顱縫早閉、裂隙綜合征、皮膚破潰、癲癇、腸穿孔、腹腔假性囊腫、血栓性靜脈炎等。這些并發(fā)癥，大都需要外科手術(shù)治療，而且可能會造成較高的死亡率。

2 神經(jīng)內(nèi)鏡

第一個神經(jīng)內(nèi)鏡出現(xiàn)于一個世紀(jì)以前，然而，受當(dāng)時技術(shù)的限制，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)操作是很不成熟的，后來的技術(shù)進(jìn)步使神經(jīng)內(nèi)鏡受到神經(jīng)外科醫(yī)師的重視。如今，神經(jīng)內(nèi)鏡在腦積水治療中已經(jīng)占據(jù)重要地位。對于腦積水患者，內(nèi)鏡手術(shù)可以用來減少腦脊液的產(chǎn)生(脈絡(luò)叢燒灼術(shù))、改變腦脊液循環(huán)途徑(第三腦室底造瘺術(shù))，或重新建立腦脊液正常循環(huán)路徑(導(dǎo)水管成形術(shù)、透明隔造瘺術(shù)、室間孔成形術(shù)、第四腦室正中孔成形術(shù)等)。

3 神經(jīng)內(nèi)鏡脈絡(luò)叢燒灼術(shù)

首例神經(jīng)內(nèi)鏡脈絡(luò)叢燒灼術(shù)由L’Espinasse完成，在1910年，他利用硬性膀胱鏡對2名腦積水患兒進(jìn)行了脈絡(luò)叢治療^①，1例術(shù)后死亡，另1例治療成功。此后多名學(xué)者在臨床上行該手術(shù)，部分患者腦積水得到了控制。于1974年T.H.Milhorat^②在對猴子行雙側(cè)腦室脈絡(luò)膜切除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)其腦脊液產(chǎn)生減少不超過40%，在1976年報道行雙側(cè)內(nèi)窺鏡脈絡(luò)叢燒灼術(shù)的腦積水患兒5年后發(fā)現(xiàn)仍有正常腦脊液產(chǎn)生。鑒于這些報道，神經(jīng)內(nèi)鏡脈絡(luò)叢燒灼術(shù)基本上被摒棄。

4 神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)(Endoscopic third ventriculostomy ETV)

神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)已成為治療腦積水最常見的神經(jīng)內(nèi)鏡操作技術(shù)，首選用于非交通性腦積水。1923年泌尿科醫(yī)師William Mixter首先報道了通過膀胱鏡，行第三腦室造瘺術(shù)，盡管受當(dāng)時技術(shù)條件的限制，他仍成功地治療了9個月大的非交通性腦積水患兒。1936年，Scarff報道使用一種新的精制神經(jīng)內(nèi)鏡來治療腦積水，該內(nèi)鏡配備了可穿破第三腦室底的器械，一個燒灼電極及能防止腦室塌陷和空氣進(jìn)入腦室的灌注系統(tǒng)。在1例患者中，他發(fā)現(xiàn)行ETV術(shù)后1.5個月，患兒頭圍顯著縮小、然而，該腦室造瘺術(shù)最后失敗，病人死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)腦室造瘺處有一疤痕愈合，因此，他指出，行三腦室底造瘺術(shù)時有必要擴(kuò)大瘺口，而不僅僅是簡單的穿刺。于1976年，H. J. Hoffman認(rèn)為立體定向下行第三腦室底造瘺術(shù)是一種治療非交通性腦積水的有效方法。1978年，J. Vries， 采用光導(dǎo)纖維的神經(jīng)內(nèi)鏡對5例腦積水患者行第三腦室底造瘺術(shù)。1996年，A. Rieger等^③報道在超聲引導(dǎo)下對12例非交通性積水患者行第三腦室底內(nèi)鏡造瘺術(shù)，術(shù)中超聲引導(dǎo)幫助硬性內(nèi)窺鏡穿過室間孔，直接進(jìn)入擴(kuò)大的第三腦室，這項技術(shù)與立體定向一樣精確，而且更快、更容易，手術(shù)操作過程無并發(fā)癥發(fā)生，9例治愈，3例患者癥狀改善。磁共振成像證實了第三腦室底造瘺口的開放。1998年，V.Rohde等^④認(rèn)為，使用無框架立體定向神經(jīng)內(nèi)窺鏡可能有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。在2000年，J.Burtscher等^⑤對9例因自發(fā)性中腦導(dǎo)水管硬化及腫瘤所致梗阻性腦積水患者使用仿真內(nèi)窺鏡行第三腦室底造瘺術(shù)，由于仿真內(nèi)窺鏡(Virtual endoscopy VE )可以清楚顯示基底動脈的位置、大腦后動脈及后交通動脈和乳頭體、斜坡的關(guān)系，因此有助于神經(jīng)外科醫(yī)師在術(shù)中找到一個安全的位置行造瘺。2002年A. Krombach等[6]研究認(rèn)為，神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)能有效降低神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。2004年，M. Zimmerman^⑦運用一種新的機(jī)器人輔助導(dǎo)航神經(jīng)外科工具，對中腦導(dǎo)水管硬化患者行該方法，操作過程順利，時間縮短，且沒有相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生，引起了人們的關(guān)注。2005年，Oi等^⑧研制出一種小型有工作通道的輕便硬性神經(jīng)內(nèi)鏡，提出了一種新的神經(jīng)內(nèi)鏡外科技術(shù)，即在高顯像狀態(tài)下“無框自由操作”，在66例患者中，這種操作取得很好效果(神經(jīng)內(nèi)鏡操作的相關(guān)并發(fā)癥為0;死亡率為0)。

可以得出結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)窺鏡第三腦室底造瘺術(shù)是神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水最常見的手術(shù)操作。目前，神經(jīng)內(nèi)窺鏡第三腦室底造瘺術(shù)主要是用于治療良性中腦導(dǎo)水管硬化或其他病變壓迫導(dǎo)水管引起的非交通性腦積水。在這類患者中，神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)有顯著的療效，仿真內(nèi)鏡和影像引導(dǎo)技術(shù)是較好的輔助技術(shù)，降低了EVT的相關(guān)并發(fā)癥，且提高手術(shù)療效。

5 神經(jīng)內(nèi)鏡中腦導(dǎo)水管成形術(shù)

神經(jīng)內(nèi)鏡中腦導(dǎo)水管成形術(shù)在文獻(xiàn)報道很少見。1920年，Dandy首先行導(dǎo)水管重建術(shù)，他^⒁一個小探針經(jīng)第四腦室通過導(dǎo)水管道，插入一根橡皮導(dǎo)管留置2～3周。1999年，Oi等^⑩行了2例內(nèi)鏡導(dǎo)水管成形術(shù)而沒有安裝支架，同年，H. W. chroeder和M. R. Gaab^⑾紹了17例由中腦導(dǎo)水管硬化所致閉塞性腦積水病例行神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)水管成形術(shù)的技術(shù)和成果，平均隨訪18個月，17例中11例癥狀改善，神經(jīng)內(nèi)鏡相關(guān)的死亡率為0。但是，出現(xiàn)六個與操作步驟有關(guān)的并發(fā)癥，最常見的是不良共軛凝視眼球運動1999年，Teo和他的同事^⑿行4例成形術(shù)，在3例患者中他們沒有插入支架，作者觀察到有2例再次狹窄，后他們設(shè)法再次行導(dǎo)水管成形術(shù)和支架植入術(shù)。2005年，J.Sansone和B.Iskandar^⒀表了系列報道，神經(jīng)內(nèi)鏡通過枕骨大孔進(jìn)入第四腦室對中腦水管狹窄的患者行導(dǎo)水管成形術(shù)，在平均21個月的術(shù)后隨訪中，所有患者表現(xiàn)出術(shù)前癥狀緩解。有2例患者出現(xiàn)短暫的凝視障礙相關(guān)并發(fā)癥，1例發(fā)生了兩次再狹窄，后通過相同路徑放置了導(dǎo)水管支架。 作者提倡由有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)鏡專家使用這種技術(shù)。Gavish等在2005年對5例患者經(jīng)顱頸入路行神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)水管成形術(shù)，作者認(rèn)為，對于膜狀物梗阻中腦水管在其他內(nèi)鏡方法不適合時，導(dǎo)水管成形術(shù)應(yīng)該成為可選擇的神經(jīng)內(nèi)鏡方法。

神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)水管成形術(shù)存在的風(fēng)險不可低估，直接與手術(shù)活動相關(guān)的損傷，如穹窿的損傷，導(dǎo)水管壁的損害，第三腦室底的損壞，靜脈-動脈出血，尤其是導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷必須加以考慮。對于有導(dǎo)水管狹窄癥狀的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇第三腦室底造瘺術(shù)，然而，這一操作有時可能是危險的，例如，在基底動脈變異或第三腦室底較厚的情況下。

6 神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造瘺術(shù)

1991年，C.B.Heilman和A.R.Cohen^⒂告了2例神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造瘺術(shù)， 1998年，M.R.Gaab和H.W.Schroeder^⒃道4例神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造瘺術(shù)，所有患者平均隨訪10個月結(jié)果腦室變小。1999年，S. Oi等^⑩道5例神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造瘺術(shù)成功治療特殊形式腦積水(所有體征和癥狀在持續(xù)的隨訪中都得到了改善)。2003年，P. R. Aldana等[17]報告了一系列神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造口術(shù),作者認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造口術(shù)對于原發(fā)和復(fù)發(fā)的孤立性側(cè)腦室積水是一個好的治療手段,可以避免不必要的腦脊液分流術(shù)。

可以認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造瘺術(shù)是一種有效的治療單側(cè)側(cè)腦室積水的方法,可減少此類疾病死亡率。神經(jīng)內(nèi)鏡隔膜造瘺術(shù)應(yīng)是治療此類腦積水的首要的手術(shù)方法。

7 神經(jīng)內(nèi)鏡室間孔成形術(shù)

神經(jīng)內(nèi)鏡室間孔成形術(shù)在文獻(xiàn)很少有報道。1996年,Mohanty等報道1例由于膜狀物阻塞同側(cè)室間孔所致罕見單側(cè)腦積水病例，成功實行了閉塞室間孔的成形術(shù)及透明隔造瘺術(shù)。在2000年，T. T. Wong和L. S. Lee^⒆了2例由于腦室腹腔分流術(shù)后膜狀物阻塞室間孔所致的側(cè)腦室擴(kuò)張患者，2例病人都進(jìn)行了室間孔成形術(shù)，其中1例患者手術(shù)成功。2001年，J. Javier-Fernandez等^⒇告1例由室間孔狹窄所導(dǎo)致側(cè)腦室不對稱擴(kuò)張的患者，該室間孔由薄膜所閉塞，患者成功接受了神經(jīng)內(nèi)鏡室間孔成形術(shù)。

可以得出結(jié)論認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡室間孔成形術(shù)雖然較少見，很可能是膜閉塞室間孔所致的單側(cè)腦積水最佳的治療方法。

8 神經(jīng)內(nèi)鏡第四腦室正中孔成形術(shù)

神經(jīng)內(nèi)鏡第四腦室正中孔成形術(shù)在文獻(xiàn)中報道只有一次。 1999年，S. Oi等^⑩道3例不規(guī)則的第四腦室擴(kuò)大(disproportionately enlarged fourth ventricle DLFV)患者，采用神經(jīng)內(nèi)鏡第四腦室正中孔成形術(shù)，術(shù)后效果均不佳。

可以認(rèn)為，第四腦室不規(guī)則擴(kuò)大是一種特殊形式的腦積水，神經(jīng)內(nèi)鏡第四腦室正中孔成形術(shù)目前是一個還未確認(rèn)的外科手術(shù)方法。

9 神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水的發(fā)展前景

神經(jīng)內(nèi)鏡與神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)更好的整合，術(shù)中成像技術(shù)，以及其他最新技術(shù)一定會提高神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦積水的效果。有學(xué)者認(rèn)為，將來在不可逆的腦損傷發(fā)生之前在“宮內(nèi)”用神經(jīng)內(nèi)鏡治療胎兒腦積水是可能的。然而，胎兒時期腦積水的機(jī)制可能完全不同于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟的產(chǎn)后期，胎兒期腦脊液的動力學(xué)，主要是維持一個小的腦脊液通道。B. De Keersmaecker等于2005年報告在超聲引導(dǎo)下通過向側(cè)腦室注射母血制作非交通性腦積水的羔羊胎兒動物模型，內(nèi)窺鏡進(jìn)入擴(kuò)張的側(cè)腦室。作者總結(jié)，他們的模型證明在有爭議的胎兒神經(jīng)內(nèi)窺鏡領(lǐng)域腦室鏡檢查和進(jìn)一步治療研究是有前景的。

10 結(jié)論

內(nèi)鏡治療腦積水歷史達(dá)一個世紀(jì)，并取得了豐碩的成果。基于日新月異的技術(shù)發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)尚未達(dá)到其巔峰。未來的神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在治療腦積水方面是極具潛力的。更詳細(xì)的病理生理學(xué)研究，手術(shù)技術(shù)方面的改進(jìn)應(yīng)該是腦積水未來的研究趨勢。

【參考文獻(xiàn)】

1 L’Espinasse In: Davis L (ed) Principles of neurological surgery. Lea & Febiger, Philadelphia,1942,442.

2 Milhorat TH.Failure of choroid plexectomy as treatment for hydrocephalus. Surg Gynecol Obstet,1974,139:505-508.

3 Rieger A,Rainov NG,Sanchin L,et al.Ultrasound-guided endoscopic fenestration of the third ventricular floor for non-communicating hydrocephalus.Minim Invasive Neurosurg,1996,39:17-20.

4 Rohde V,Reinges MH,Krombach GA,et al.The combined use of image-guided frameless stereotaxy and neuroendoscopy for the surgical management of occlusive hydrocephalus and intracranial cysts. Br J Neurosurg,1998,12:531-538.

5 Burtscher J, Dessl A, Bale R,et al.Virtual endoscopy for planning endoscopic third ventriculostomy procedures.Pediatr Neurosurg,2000,32:77-82.

6 Krombach A,Rohde V,Haage P,et al.Virtual endoscopy combined with intraoperative neuronavigation for planning of endoscopic surgery in patients with occlusive hydrocephalus and intracranial cysts.Neuroradiology,2002,44:279-285.

7 Zimmermann M,Krishnan R,Raabe A,et al.Robot-assisted navigated endoscopic ventriculostomy: implementation of a new technology and first clinical results.Acta Neurochir (Wien),2004,146:697-704.

8 Oi S,Samii A,Samii M.Frameless free-hand maneuvering of a small-diameter rigid-rod neuroendoscope with a working channel used during high-resolution imaging.J Neurosurg,2005,102(1):113-118.

9 Dandy WE.The diagnosis and treatment of hydrocephalus resulting from strictures of the aqueduct of Sylvius. Surg Gynecol Obstet,1920,31:340-358.

10 Oi S, Hidaka M, Honda Y,et al.Neuroendoscopic surgery for specific forms of hydrocephalus. Childs Nerv Syst,1999,15:56-68.

11 Schroeder HWS, Gaab MR.Endoscopic aqueductoplasty: technique and results.Neurosurgery,1999,45:508-518.

12 Teo C, Burson T, Misra S.Endoscopic treatment of the trapped fourth ventricle.Neurosurgery,1999,44:1257-1262.

13 Sansone JM,Iskandar BJ.Endoscopic cerebral aqueductoplasty: a trans-fourth ventricle approach.J Neurosurg,2005,103:388-392.

14 Gavish I,Reisch R,Perneczky A.Endoscopic aqueductoplasty through a tailored craniocervical approach.J Neurosurg,2005,103:778-782.

15 Heilman CB,Cohen AR.Endoscopic ventricular fenestration using a “saline torch”.J Neurosurg,1991,74:224-229.

16 Gaab MR, Schroeder HWS.Neuroendoscopic approach to intraventricular lesions.J Neurosurg,1998,88:496-505.

17 Aldana PR, Kestle JRW,Brockmeyer DL,et al.Results of endoscopic septal fenestration in the treatment of isolated ventricular hydrocephalus.Pediatr Neurosurg,2003,38:286-294.

18 Mohanty A,Das BS,Sastry-Kolluri VR,et al.Neuro-endoscopic fenestration of occluded foramen of Monro causing unilateral hydrocephalus.Pediatr Neurosurg,1996,25:248-251.

19 Wong TT,Lee LS.Membranous occlusion of the foramen of Monro following ventriculoperitoneal shunt insertion:a role for endoscopic foraminoplsaty.Childs Nerv Syst,2000,16:213-217.

20 Javier-Fernandez J, Garcia-Cosamalon PJ, Vinuela J,et al.Endoscopic fenestration as a treatment for assymetrical hydrocephalus due to obstruction of the foramen of Monro.Neurocirugia (Astur) ,2001,12:513-515.

21 De Keersmaecker B, Vloeberghs M, Ville Y.Fetal hydrocephalus and intrauterine cerebral ventriculoscopy: an animal model.Fetal Diagn Ther,2005,20:445-449.