【摘要】目的 探討神經(jīng)外科開(kāi)展腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)的臨床效果。方法回顧性分析23例神經(jīng)外科開(kāi)展腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 共19例行動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù),4例行動(dòng)脈瘤瘤壁包裹加固術(shù)。全部病例術(shù)后隨訪3個(gè)月，其中恢復(fù)良好16例(69.56%)、輕殘4例(17.39%)、重殘2例(8.69%)、死亡1例(4.34%)。結(jié)論 對(duì)于前循環(huán)動(dòng)脈瘤的顯微外科手術(shù)需根據(jù)患不同類(lèi)型的前循環(huán)動(dòng)脈瘤制定不同類(lèi)型的手術(shù)方式，掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，充分準(zhǔn)備，精心手術(shù)，加強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，顯微手術(shù)治療腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤是一種很好的治療方式，可獲得滿(mǎn)意的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科,腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤,顯微,手術(shù)

近來(lái)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷率逐年上升，有關(guān)報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))的動(dòng)脈瘤占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的85%。腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤是一種致殘和致死率很高的疾病，早期顯微手術(shù)治療可預(yù)防再出血、減輕腦血管痙攣。自2008年1月～2012年1月我院共對(duì)23例腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行早期顯微手術(shù)治療，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2012年1月在我院行顯微手術(shù)治療23例腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤的患者，其中男16例，女7例，年齡17～75歲，平均46.7歲。 蛛網(wǎng)膜下腔出血21例，未破裂動(dòng)脈瘤2例，首次出血18例，第二次出血3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及體檢 表現(xiàn)為突發(fā)及反復(fù)性頭痛、惡心、嘔吐等高顱內(nèi)壓腦膜刺激征同時(shí)伴有偏癱、眼瞼下垂及意識(shí)障礙等臨床癥狀和相應(yīng)部位的神經(jīng)定位癥狀;體檢時(shí)有腦膜刺激征、偏癱等，腰穿有血性腦脊液。其中伴高血壓者15例、伴冠心病11例、伴糖尿病13例。術(shù)前按Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭顱CT或MRI掃描，其中前交通動(dòng)脈瘤11例，大腦前動(dòng)脈瘤4例，大腦中動(dòng)脈瘤5例，頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤3例。

1.4 手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法 末次出血后立即手術(shù)16例， 24小時(shí)內(nèi)手術(shù)4例，36小時(shí)內(nèi)手術(shù)3例。所有手術(shù)均行顯微手術(shù)治療，在全身麻醉氣管插管后一般情況為頭后仰10°，側(cè)屈10°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10°～15°，選擇優(yōu)勢(shì)供血側(cè)翼點(diǎn)入路，開(kāi)顱時(shí)咬除蝶骨嵴，解剖外側(cè)裂池，牽開(kāi)額葉和顳葉，解剖視交叉池、頸動(dòng)脈池、嗅池及終板池等，找到動(dòng)脈瘤行瘤頸夾閉或行動(dòng)脈瘤瘤壁包裹加固術(shù)，在分離或夾閉瘤頸時(shí)采用控制性低血壓，平均動(dòng)脈壓控制在80mmHg左右，17例術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，合并血腫者一并予以清除，必要時(shí)留置多孔引流管，術(shù)后常規(guī)用尼莫地平防止腦血管痙攣，同時(shí)給予擴(kuò)充血容量以提高血壓，對(duì)急性腦積水，要用藥脫水等措施。

1.5 預(yù)后評(píng)價(jià) 患者生活及工作無(wú)影響為良好;患者遺留輕度神經(jīng)功能障礙，但能生活自理無(wú)大影響為輕殘;患者生活不能自理和癱瘓臥床為重殘;患者死亡。

2 結(jié)果

本組23例，共19例行動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)，4例行動(dòng)脈瘤瘤壁包裹加固術(shù)。全部病例術(shù)后隨訪3個(gè)月，其中恢復(fù)良好16例(69.56%)、輕殘4例(17.39%)、重殘2例(8.69%)、死亡1例(4.34%)。

3 討論

3.1 動(dòng)脈瘤的術(shù)前診斷避免遺漏 對(duì)動(dòng)脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者要警惕顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的可能，有文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)33%,因此要求術(shù)前盡量避免遺漏動(dòng)脈瘤尤其是未出血?jiǎng)用}瘤的存在。

3.2 手術(shù)入路的選擇 動(dòng)脈瘤部位和形態(tài)直接決定治療方法的選擇，對(duì)于決定手術(shù)的動(dòng)脈瘤，應(yīng)根據(jù)其大小、形態(tài)、瘤頸寬度、載瘤動(dòng)脈及穿通支情況選擇合適的手術(shù)入路和動(dòng)脈瘤夾的選擇。切皮及骨瓣范圍可根據(jù)動(dòng)脈瘤部位、指向，以及顱內(nèi)血腫的部位適當(dāng)向額部或顳部擴(kuò)展，即可獲得滿(mǎn)意的暴露要求。對(duì)于動(dòng)脈瘤術(shù)中容易破裂的動(dòng)脈瘤，術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備。

3.3 動(dòng)脈瘤術(shù)中處理體會(huì) 術(shù)中骨瓣應(yīng)足夠大，便于術(shù)后腦腫脹嚴(yán)重者去骨瓣減壓,打開(kāi)腦池，耐心吸除血性腦脊液，使腦組織自然回縮，充分暴露減少對(duì)腦組織的牽拉。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血是最大風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防術(shù)中破裂及破裂后能否有效處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。但動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂危險(xiǎn)在任何時(shí)期手術(shù)中均存在。因此，在早期手術(shù)治療過(guò)程中對(duì)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂要有足夠認(rèn)識(shí)和思想準(zhǔn)備。因此，動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂是手術(shù)失敗、術(shù)后傷殘、致死的主要原因，根據(jù)動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)以及動(dòng)脈瘤自身特點(diǎn)，要求術(shù)者在術(shù)中要鎮(zhèn)靜、正確指揮與全體手術(shù)組人員的有效配合至關(guān)重要。若出現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂應(yīng)迅速的暴露動(dòng)脈瘤，適當(dāng)控制血壓，解剖及分離動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端，予以臨時(shí)性阻斷時(shí)間<15分鐘，并成功夾閉動(dòng)脈瘤，患者多無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。顯微鏡下完成動(dòng)脈瘤頸的夾閉，應(yīng)該熟練顯微技術(shù)，操作動(dòng)作要輕柔，進(jìn)行銳性分離，盡量完整暴露動(dòng)脈瘤及瘤周結(jié)構(gòu)，選用合適的動(dòng)脈瘤夾，緩慢釋放從各方向觀察瘤頸是否徹底夾閉，有無(wú)載瘤動(dòng)脈壁及分支或顱神經(jīng)被一同夾閉以及載瘤動(dòng)脈及其臨近分支是否因動(dòng)脈瘤夾的安置而出現(xiàn)扭曲和閉塞，出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即調(diào)整或更換合適的動(dòng)脈瘤夾處理。腦動(dòng)脈瘤破裂后SAH引起腦血管痙攣死亡率高達(dá)67%。血管痙攣與腦池內(nèi)血塊量有密切關(guān)系。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔及動(dòng)脈瘤臨近的腦內(nèi)積血徹底清除，早期手術(shù)清除血管壁周?chē)e血，是預(yù)防血管痙攣的有效方法，必要時(shí)可安置腦池內(nèi)引流管;術(shù)后常規(guī)用尼莫地平防止腦血管痙攣，以最大限度的確保手術(shù)的成功，減少術(shù)后并發(fā)癥。本組23例，共19例行動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)，4例行動(dòng)脈瘤瘤壁包裹加固術(shù)。全部病例術(shù)后隨訪3個(gè)月，其中恢復(fù)良好16例(69.56%)、輕殘4例(17.39%)、重殘2例(8.69%)、死亡1例(4.34%)。

綜上所述 對(duì)于前循環(huán)動(dòng)脈瘤的顯微外科手術(shù)需根據(jù)患不同類(lèi)型的前循環(huán)動(dòng)脈瘤制定不同類(lèi)型的手術(shù)方式，掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，充分準(zhǔn)備，精心手術(shù)，加強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，顯微手術(shù)治療腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤是一種很好的治療方式，可獲得滿(mǎn)意的臨床效果。

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