自今年1月9日國家衛計委發布《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》以來，業內對兩票制的關注上升到一個空前的高度。無獨有偶，本月由國務院發布的在業內引起軒然大波的重磅政策：《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》中又一次提及到兩票制：推行藥品購銷“兩票制”;爭取到2018年在全國推開。這與1月份的國家兩票制文件要求一致。

在國家版兩票制發布之前，已有不少省份出臺或流傳出兩票制具體實施方案;而海南和青海則是緊跟國家步伐，在國家發布文件后沒幾天就出臺了相關文件。易聯招采網對近期各地相關信息進行整理分析，以供企業參考，并且會根據各地實施情況及進度進行持續更新…

各省規則對比

1.視同生產企業

(1)如何界定兩票，一直是業內人士關心的核心問題。從上表可以看出，各省都普遍將藥品生產企業(集團)設立的僅銷售本企業(集團)藥品的全資或控股經營企業視同生產企業，并且大多強調“全國僅限1家”。其中安徽、青海、河北、寧夏沒有明確是否僅限1家。這意味著企業可以利用規則在各地成立僅銷售本企業產品的公司，拓寬生產端并延伸到各地市場。然而，國家版文件中對此作出“唯一”的限定，這是否說明“僅限1家”才是官方“標配”?還有待各省具體執行情況再作詳細說明。

(2)大多數企業對另一個可視同生產企業的情況定義為：境外藥品國內總代理(僅限1家)，然而湖南、四川、重慶三地卻顯示為“境內外藥品國內總代理”，此處的“境內外”幾個字很耐人尋味，“境內”二字更是使即將被兩票制擊垮的全國總代又看到了希望。寧夏更是直接表明“生產企業授權的國內總代理”，看來國內總代在這些地區的日子不會太難過。但是要注意的是國家版兩票制中只提到境外藥品的國內總代理可視同生產企業，境內并未被提及，因此，這些地區具體如何操作還需靜待觀察。

(3)除了以上2種情況，一些省份還將“委托藥品生產企業或經營企業代為銷售的藥品上市許可持有人”視同生產企業，例如湖南、重慶、四川、安徽、河北。藥品上市許可持有人這點沒有出現在國家方案中，不知各省后續是否會作相應調整。

通過以上對比可以看出，在國家版兩票制之前出臺方案的省份多多少少與國家版本存在些許差異，其實國家版兩票制已經結合各地區情況預留了很大空間，而且國家衛生計生委體制改革司司長梁萬年也曾表示：“國家版兩票制文件推行下去之后，地方應與我們保持一致!地方要按照我們的要求，在這個精神下結合實際、確保兩票制落實到位”。因此，地方版本的兩票制在后續執行過程中，很有可能會按照國家版本要求作相應調整。

2.偏遠地區如何執行?

各省在這一點上倒是方向一致，幾乎都表明“基層或偏遠地區醫療機構允許在兩票制基礎上再開一次購銷發票，以保障基層藥品的有效供應”，四川的少數民族地區也能享受如此待遇，而湖南和河北則是維持現有渠道采購。

此處“偏遠地區可多開一票”對兩票制推行以來最受影響的中小型流通企業來說是個機會，此類企業可考慮渠道再下沉，針對特別偏遠、交通不便的鄉(鎮)、村醫療衛生機構配送藥品，以順應“兩票制”提出的區域藥品配送城鄉一體化，打通鄉村藥品配送“最后一公里”的需求。

3.對不執行兩票制的懲罰措施

國家版：對不按規定執行“兩票制”要求的藥品生產企業、流通企業，取消投標、中標和配送資格，并列入藥品采購不良記錄。

各省對兩票制的處罰措施大同小異，現在推行兩票制已是大勢所趨，對企業來說是秩序的重新調整和利益的重新分配，既是挑戰，也是機遇。因此企業應以遵紀守法為底線，以合規運營為宗旨，經過一系列法律的、財務的、營銷的安排，實現轉型升級。

各省執行情況

安徽：眾所周知，福建省是兩票制的執行先鋒，國家也曾多次點贊福建三明模式。并且國家版兩票制發布的抄送單位中，“福建醫保辦”也赫然在列，可看出國家層面對福建省推廣兩票制的重視。除了福建，安徽是第一個發布具體實施方案，也是最早實行兩票制的省份。并且后續還發布了一些相關規定來確保兩票制的順利實施。不僅公布了一份不用執行兩票制的偏遠鄉鎮名單，還公示了2批可視同生產企業的藥企名單。在其實施兩票制一個多月時，安徽省食藥監局還開展對轄區內藥品批發企業、公立醫療機構執行“兩票制”工作進行監督檢查，嚴厲打擊“掛靠、走票”等違法違規行為。上個月，安徽又發布了《關于加強藥品供應保障的通知》，再次強化兩票制以及帶量采購的執行?？梢哉f自實施兩票制以來，安徽是動作頻頻，在這條道路上越走越遠了。

陜西：繼安徽之后，陜西也發文執行兩票制，2017年1月1日起實施，目前已有一些醫院明確了執行時間。相比安徽，陜西的動作顯得小一些，目前還未出臺具體實施細則，只有寶雞市發布了兩票制配送工作實施意見，自2016年12月1日起實施兩票制。

湖南(2016年12月15日內部流傳稿)：其他省份自發布實施方案以來，在執行方面還未有大動作。在湖南省流傳出的方案中，提出對實施藥房托管的公立醫療機構，藥品經營企業可委托其托管方配送，但不得發生購銷行為，即不得開票。近年來，為搶奪醫院藥房的領地，藥企之間的競爭幾近殘酷。藥房托管的成敗，關系著藥企的直接利益，而此次湖南兩票制對藥房托管商業不得開票，對托管企業來說是個不小的打擊。雖然這只是內部流傳稿，但企業也要積極面對，未雨綢繆才行。

海南：海南省的方案和國家版本基本保持一致，其中有一點企業要重視：公立醫療機構在省醫藥集中采購平臺編制采購文件時，要將執行“兩票制”作為必備條件。參與集中采購的企業要在標書中作出執行“兩票制”的承諾，否則投標無效;實行其他采購方式采購藥品、高值醫用耗材，也必須在采購合同中明確“兩票制”的有關要求。這些舉措都是為“兩票制”的堅決執行而保駕護航，在集中采購中將“兩票制”作為必備條件是國家執行兩票制最有力最有效的手段。

重慶：重慶“兩票制”的處罰措施相比各省稍顯嚴厲，“對違反藥品監督管理和稅務管理等有關規定的，相關部門予以嚴厲處罰，情節嚴重的移交司法部門依法處理。對提供虛假材料，故意規避我市‘兩票制’有關規定的醫藥生產和流通企業，根據藥品交易監管評價辦法等有關規定，采取約談、警告、列入不誠信名單、暫停交易、取消藥交所會員資格等方式進行嚴肅處理。”對索票不嚴、有令不行的醫療機構要通報批評，直至追究相關人員責任。這意味著重慶“兩票制”對違規藥企、醫療機構將直接追溯到個人，更嚴重的是整個涉事單位將直接“出局”。

四川(2016年11月29日內部流傳稿)：四川兩票制方案中有一點比較特別：藥品流通企業為民族地區公立醫療衛生機構配送藥品可多開一次發票。民族地區相比其他省份提出的偏遠地區更好鑒定，因地制宜，民族地區不執行“兩票制”也合情合理。四川省的民族自治州有三個，分別是：阿壩藏族羌族自治州、甘孜藏族自治州、涼山彝族自治州;四個自治縣，分別是綿陽市北川羌族自治縣、涼山州木里藏族自治縣、樂山市馬邊彝族自治縣、峨邊彝族自治縣。共101個縣得以豁免。

青海：青海自12月15日發布征求意見稿起，對目前中標藥品，具有直采和一級代理的品種，馬上實施“兩票制”。2017年新一輪藥品分類采購結果執行時，鼓勵藥品生產企業和一級代理流通企業面向全省醫療機構直接配送，擴大直采和一級代理藥品品種，進一步完善藥品采購配送制度，加快兩票制實施。同時明確，全省公立醫療機構配備使用的藥品和耗材必須通過省藥品和醫用耗材集中采購平臺進行采購，不得以任何理由和方式規避或變相規避藥品耗材網上采購，必須讓采購行為公開透明。全省各公立醫療衛生機構藥品和耗材網上采購率要達到100%，藥品配送率要達到98%以上。

寧夏(2016年11月底內部流傳稿)：寧夏方案中的重要規定：

(1)允許寧夏區內藥品配送企業之間相互調撥且不計為一票，但僅限調撥一次;

(2)上一年度全區醫療機構采購金額大于50萬元(含)的藥品實現兩票制，低于50萬的藥品適時實行;

(3)商業送貨時向醫療機構提供生產企業發票復印件(蓋紅章);

(4)將兩票制納入飛檢范圍。

河北(2016年11月 內部流傳稿)：總體內容與安徽省的兩票制實施方案類似。明確自2017年5月1日起在全省公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”。2016年7月，河北6市及28縣加入三明聯盟，這些區域或將率先推行兩票制。

其他兩個明確了執行時間的省份

吉林：省衛生計生委主任張義解讀《關于貫徹落實全國衛生與健康大會精神加快衛生與健康事業改革發展的實施意見》時提到2017年，全省全面推行公立醫院采購藥品“兩票制”，減少藥品流通環節。

廣東：《廣東省促進醫藥產業健康發展實施方案》提到自2017年起，穩步推行生產企業到流通企業、流通企業到醫療機構“兩票制”和藥品耗材采購院長負責制。

國家版兩票制文件中提到11個醫改試點省、200個醫改試點城市要率先推行“兩票制”，加上此前業內流傳即將公布的第三批醫改試點省，那么推行兩票制的地區將占祖國版圖的一半，也勢必會推進其他地區加入兩票制行列。

目前醫改試點省中僅有上海、浙江、江蘇三省市沒有下發或流出實施文件。而國家版兩票制文件要求到2018年底在全國全面推開，說明了國家在不斷探索具體實施方案，或許在這兩年期間，兩票制的實施細則還會鞏固完善，需要持續關注。

【來源：易聯招采】