【摘要】目的:探討腹腔鏡下胃癌全胃切除術的可行性和效果。方法:回顧性分析本科行腹腔鏡下全胃切除術45例患者的資料。結果:39例成功完成手術，其中腹腔鏡根治性全胃切除37例，姑息性全胃切除2例;中轉開腹全胃切除6例，其中根治性全胃切除3例，姑息性全胃切除3例。手術時間(335±45)min，術中出血量(270±150)ml，平均清掃淋巴結(35.6±12.2)枚，術后患者胃腸恢復平均時間(4.5±1.2)d，術后距下床活動時間(4.0±1.5)d，4例出現手術相關并發癥，術后近期效果良好。結論:腹腔鏡胃癌全胃切除術安全、可行，能夠達到與開腹手術相當的根治范圍，具有創傷小、復原快等優點。

【關鍵詞】胃腫瘤;全胃切除;腹腔鏡

我院2004年3月至2007年3月已完成腹腔鏡胃腫瘤切除術320例，其中45例為腹腔鏡全胃切除術。早期我們開展的術式主要是腹腔鏡遠端胃癌切除術和少量腹腔鏡近端胃癌根治術，并得到國內外同行認可^①②。隨著技術的成熟、學習曲線的穩定，目前腹腔鏡根治性全胃切除術已成為常規術式，術后近期效果較好，現報道如下。

1、資料和方法

1.1 臨床資料

本組45例胃癌患者，男29例，女16例;平均年齡53.2歲(15～75歲)。胃底賁門癌12例，胃體癌28例，胃竇幽門癌3例，殘胃癌2例。低分化腺癌30例，中分化腺癌8例，黏液腺癌5例，肝樣腺癌1例，低分化彌漫性癌1例。按日本胃癌處理規約第13版的TNM分期標準[3]：ⅠA期3例，ⅠB期2例，Ⅱ期4例，ⅢA期10例，ⅢB期22例(包括2例殘胃癌)，Ⅳ期(T4N2M0)4例。

1.2 手術方法

1.2.1 體位及戳孔：全身麻醉，平臥，兩腿分開，術者站于患者左側。臍孔穿刺建立氣腹，壓力12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。左側腋前線肋緣下行10mm戳孔為主操作孔，臍左5cm偏上行5mm為輔操作孔，于右側腋前線肋緣下行5mm、右鎖骨中線平臍偏上行12mm戳孔。進腹后常規探查腫瘤位置，確定病變部位、有無淋巴結及腹腔轉移等情況。

1.2.2 淋巴結清掃：將大網膜向頭側翻起，在橫結腸偏中以電凝鉤離斷大網膜，進入小網膜囊。取左高頭高各15°體位，暴露脾門。分離出胃網膜左動、靜脈，于根部上鈦夾后切斷，沿脾門切斷胃短動脈，向右下方翻起胃大彎側，切斷胃后動脈，清掃淋巴組織。繼續分離至賁門左側，切斷胃前支迷走神經干。搖平體位，提起大網膜沿橫結腸向右側游離至結腸肝曲，鏟除結腸系膜前葉。沿結腸中動脈及其分支分離，向上暴露腸系膜上靜脈、右結腸靜脈、胃網膜右靜脈及Henle干，在根部切斷胃網膜右靜脈，并清掃14v組淋巴結。向右沿胰十二指腸前筋膜深面分離至十二指腸。脈絡化胃網膜右動脈于根部切斷，裸化十二指腸下緣。清掃胰腺被膜，緊貼胰腺上緣分離、暴露脾動脈，清掃11組淋巴結。沿脾動脈顯露腹腔動脈干，脈絡化胃左動脈，根部上鈦夾后切斷，清掃7、9組淋巴結。沿肝總動脈前方及上緣分離，清掃8a組淋巴結。打開肝十二指腸韌帶被膜，脈絡化肝固有動脈前方及外側，清掃12a組淋巴結。打開門靜脈前方筋膜，顯露門靜脈。于胃右動脈根部上鈦夾后切斷，清掃第5組淋巴結。超聲刀剪開肝胃韌帶，緊貼肝臟下緣游離至食管右側，剪開食管表面漿膜，與左側分離處匯合，充分裸化食管至賁門上方約5cm。至此淋巴結清掃完成。見圖1～4。

1.2.3 消化道重建：通過切割縫合器切斷十二指腸。自劍突向下取6～8cm正中切口，提起食管，距腫瘤上緣3cm上荷包線后離斷，移出胃及網膜，將25mm吻合器釘砧置入食管。距屈氏韌帶15cm處切斷空腸，食管與遠斷端行端側吻合。距食管空腸吻合口40cm水平完成近端空腸與遠端空腸的側側吻合。關閉腹壁切口，重建氣腹，徹底沖洗腹腔，于脾窩處放置引流管一根。檢查無活動性出血后，拔除Trocar，關閉各戳孔。

2、結果

本組45例患者，39例成功在腹腔鏡下完成手術，其中根治性全胃切除37例(包括2例殘胃癌)，姑息性全胃切除2例;中轉后全胃切除6例，其中3例為根治術，3例為姑息切除。中轉病例主要集中在開展腹腔鏡胃癌手術早期，4例為腹腔鏡下分離切除困難，2例為術中出血而中轉。D1加α清掃5例，D1加β清掃6例，D2清掃29例，姑息性切除5例。食管空腸RouxenY吻合40例，食管空腸布朗氏吻合5例。手術時間(335±45)min，術中出血量(270±150)ml，所有病例殘端均未見癌細胞，近殘端距腫瘤邊緣平均長度(5.5±1.2)cm，遠殘端距離平均(6.5±1.5)cm。平均清掃淋巴結(35.6±12.2)枚，第1站淋巴結轉移陽性率為82.2%(37/45)，第2站淋巴結轉移陽性率為68.9%(31/45)。術后患者平均胃腸恢復時間(4.5±1.2)d，手術后距下術后有4例患者出現手術相關并發癥。1例吻合口少量出血，對癥治療后停止;1例吻合口瘺，經營養支持后愈合;1例切口感染;1例戳孔種植轉移。隨訪時間最長3年，失訪5例，死亡3例，復發轉移6例。

3、討論

3.1 手術的應用情況

腹腔鏡遠端胃癌根治術的安全性已逐漸被認可。但腹腔鏡下全胃切除術由于難度大，國內外均未普遍開展，報道例數甚少。臨床資料顯示，腹腔鏡手術可用于中早期胃癌的根治性切除及晚期胃癌的姑息性手術^④⑤。我科自2004年3月開展第1例腹腔鏡胃癌手術以來，手術方式由腹腔鏡遠端胃癌切除術開始，目前腹腔鏡近端胃癌根治術、腹腔鏡根治性全胃切除術已作為常規手術開展。腹腔鏡根治性全胃切除術同樣遵循胃癌根治術的基本原則，手術切除范圍等同于開腹手術。

3.2 手術適應證

我們認為該術式適用于胃體癌和胃上部癌。以往胃底賁門癌行近端胃癌根治、食管殘胃吻合術，但患者術后近期生活質量太差，目前多數學者的觀點傾向于行全胃切除。近兩年來我們行全胃切除、RouxenY吻合術。本組45例患者上、中部胃癌占89%(40/45)。有3例胃竇幽門癌因病變位于小彎側，且范圍較廣，也行了全胃切除。本組病例病理分期較晚，Ⅲ、Ⅳ期占80%(36/45)，其余9例患者雖然分期僅為Ⅰ、Ⅱ期，但癌腫位于胃小彎側中部且范圍較廣，難以兼顧，也是全胃切除的適應證。

3.3 淋巴結清掃

本組清掃的淋巴結數量和第1、2站淋巴結轉移率均顯著高于我們同一時期做的腹腔鏡遠端胃癌根治術^⑥。分離胃與清掃淋巴結的次序，Han及Uyama等^⑦⑧報道的方法是先裸化肝固有動脈及門靜脈，由右向左分離肝總動脈、腹腔干及胃左動脈，總體上是先斷十二指腸，由右向左進行操作。我們的手術方式有所不同，原則上是自下而上、由左及右、先大彎后小彎進行操作，最后離斷十二指腸和食管。我們認為按下述步驟清掃淋巴結較方便：4sb→4sa→10→2;4sb→4d→15→14v→6;7→11→9→8a→12a;5→3→1。對于胃上部癌可不行12a及14v清掃。前3個步驟均在胃大彎側和胃下方操作，僅最后1個步驟需要短時間挑起肝臟，在胃小彎側操作，最大限度地避免了反復翻動胃，暴露也比較好。Han和Uyama的手術則要花較多時間懸吊或挑起肝臟，甚至為此而額外多打1個孔。

3.4 中轉開腹手術原因分析

我們體會行4sb→4d→15→14v→6組淋巴結清掃花費時間多，也容易出血，導致中轉開腹。主要原因是90%的個體橫結腸系膜右半部分與胃竇后壁有粘連，血管多，變異大。6例中轉病例中，早期的4例因胃左動脈周圍淋巴結融合成團、失去間隙時，腹腔鏡下難以操作，而中轉開腹。因此，操作時不要刻意尋找血管，應找準疏松間隙層面，始終沿此層面薄層分離?，F在我們認為對于這類病例，并非一定要中轉開腹，可先在腹腔鏡下將胃周圍充分游離，把7、8、9組淋巴結留到最后取標本時小切口直視下處理，可達到同樣效果。

3.5 治療效果

Huscher等^⑨報道30例腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術對比的前瞻性研究結果，顯示兩者具有相當的5年生存率，但由于病例數量較少，還需進一步臨床研究證實。本組45例患者近期效果良好，但隨訪時間尚未超過3年，遠期療效尚在觀察中。我們認為隨著腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡下根治性全胃切除術是可行的，且不增加手術并發癥。

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