【摘要】目的：探討腹腔鏡下治療休克型異位妊娠的有效性及安全性。方法：回顧性分析收治的經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的休克型異位妊娠56例臨床資料。結(jié)果：56例手術(shù)均成功，出血800～3200ml，輸血400～1200ml，33例行輸卵管開窗取胚術(shù)，21例行輸卵管切除術(shù)，2例腹腔妊娠行部分大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)后平均住院時(shí)間為3.6天。結(jié)論：隨著腹腔鏡手術(shù)操作技巧、麻醉和監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，腹腔鏡下治療休克型異位妊娠在一定條件下是安全和有效的。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡檢查;妊娠;異位;休克

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、腹部不遺留明顯的瘢痕已成為異位妊娠的首選手術(shù)方式，但內(nèi)出血伴休克一直被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，對于休克型異位妊娠以往認(rèn)為最佳方案是開腹手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)及麻醉技術(shù)的提高，近年腹腔鏡手術(shù)也逐漸用于休克型異位妊娠的治療。我院自2006年2月～2007年8月對56例休克型異位妊娠進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月～2007年8月在我院共收治休克型異位妊娠患者56例，就診時(shí)患者神志清楚，有不同程度的頭暈、口渴、心悸，脈搏在50～120次/min，血壓0～6.65/4.00～10.64kPa，腹穿或后穹窿穿刺抽出不凝血，尿妊娠試驗(yàn)或血HCG陽性，B超提示：腹腔中大量積液，估計(jì)出血量大于800ml。根據(jù)以上情況診斷:異位妊娠合并休克。56例患者年齡19～43歲，未婚者18例，已婚未育者17例，有生育史者21例。有流產(chǎn)史49例，2次及2次以上者38例。慢性盆腔炎和性病11例。不孕史3例。56例異位妊娠患者中，帶IUD合并異位妊娠4例;有下腹部手術(shù)史4例(剖宮產(chǎn)史3例，卵巢腫瘤手術(shù)史1例)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 異位妊娠伴失血性休克患者入院后在輸液、輸血、有效糾正休克的同時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者均行氣管插管在全麻下行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽合度、尿量等。手術(shù)儀器采用奧林巴斯公司生產(chǎn)的電視攝影監(jiān)視系統(tǒng)、30度或0度腹腔鏡以及相應(yīng)的各種手術(shù)器械和設(shè)備。

1.2.2 手術(shù)方法 患者膀胱截石位，取臍孔上緣1.0cm皮膚作橫切口為第1穿刺孔，放置氣腹針，形成人工氣腹，壓力1.60kPa，置入10mmTrocar，放置內(nèi)鏡，取左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)為第2、3穿刺孔，分別置5mmTrocar。必要時(shí)放置舉宮器。調(diào)整患者體位為頭低臀高位。用10mm吸引管快速清除腹腔積血，用舉宮器暴露子宮及雙附件，探查出血部位。根據(jù)患者有無生育要求，妊娠的部位，病灶的大小，對輸卵管破壞程度，術(shù)中止血成功與否采用不同手術(shù)方式。術(shù)中酌情給予成分輸血。術(shù)畢用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面。術(shù)后每周隨訪血絨毛膜促性腺激素(HCG)直至轉(zhuǎn)陰。

1.2.2.1 輸卵管開窗取胎術(shù) 33例適用于未育，要求保留生育功能，輸卵管間質(zhì)部或壺腹部妊娠未破裂、流產(chǎn)型或破裂型破口較小出血少的患者。在輸卵管妊娠部位管壁最薄弱處沿輸卵管縱軸電凝切開輸卵管壁1～1.5cm，如輸卵管已破裂，從破口處向兩端延長切口，吸出或鉗取管腔內(nèi)妊娠產(chǎn)物及血塊后，輸卵管取胚口出血者電凝止血，并用生理鹽水沖洗切口及輸卵管管腔，切口不縫合。

1.2.2.2 輸卵管切除術(shù) 21例適用于不需保留生育功能、輸卵管破口較大出血多、或因陳舊型異位妊娠組織壞死且廣泛黏連者，用雙極電凝從輸卵管傘端開始沿輸卵管系膜電凝切斷輸卵管至根部，將切除的輸卵管和妊娠物裝入垃圾袋中，從臍孔取出。

1.2.2. 32例腹腔妊娠行妊娠部位 部分大網(wǎng)膜切除術(shù)。

2、結(jié)果

所有患者均成功實(shí)施腹腔鏡治療且無中轉(zhuǎn)開腹病例，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。異位妊娠中以輸卵管妊娠最多。本組輸卵管妊娠54例，其確切部位分別為壺腹部28例，峽部17例，傘部5例，間質(zhì)部3例，另有宮角部1例，以壺腹部最多，峽部次之。流產(chǎn)型異位妊娠16例，破裂型38例。腹腔出血量800～3200ml;手術(shù)時(shí)間20～135min，平均47min。所有患者均于術(shù)后6h拔除尿管并下床活動，術(shù)后6h開始進(jìn)流食。術(shù)后平均住院3.6天。無近期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3、討論

隨著腹腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)及醫(yī)師技術(shù)的提高，因腹腔鏡創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時(shí)間短，近年來已被廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師及患者接受。休克型異位妊娠由于內(nèi)出血多導(dǎo)致術(shù)野暴露困難及血流動力學(xué)不穩(wěn)定曾一度被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌證^①。但隨著腹腔鏡操作技術(shù)的嫻熟、器械的改進(jìn)及麻醉技術(shù)的改善，腹腔鏡用于休克型異位妊娠的診治已有成功報(bào)道。我院56例休克型異位妊娠采用氣管插管全麻及開放靜脈通路抗休克治療為腹腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行提供了有利條件，并且沒有發(fā)生并發(fā)癥，提示在良好的麻醉及監(jiān)護(hù)下，腹腔鏡治療休克型異位妊娠是安全可行的。

腹腔鏡治療休克型異位妊娠處理要點(diǎn)：有效補(bǔ)充血容量，熟練的麻醉技術(shù)，良好的監(jiān)護(hù)條件，術(shù)者必須有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)操作技巧，術(shù)中氣腹時(shí)CO2壓力不宜過高，一般維持在1.06～1.60kPa，氣腹可增加腹腔內(nèi)壓力，壓力為2.00kPa時(shí)膈肌上抬，肺功能減退，尤其是在患者處于頭低腳高位時(shí)更易發(fā)生。腹腔內(nèi)壓力控制在1.06～1.60kPa時(shí)，氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響處于邊界，增加至2.13kPa時(shí)則可產(chǎn)生顯著影響^②。術(shù)中氣腹壓力在1.33～1.60kPa時(shí)，采取全麻輔助呼吸，故對呼吸影響較小。全麻術(shù)中迅速吸取積血，暴露病變部位。迅速找到出血點(diǎn)及控制出血是控制休克的關(guān)鍵，腹腔鏡放大2～3倍的視野為快速診斷和控制出血提供了幫助。但休克型異位妊娠往往腹盆腔積血及血塊較多，影響出血點(diǎn)的暴露。我們采用10mm的吸引管可很快清理腹腔內(nèi)積血并可防止凝血塊的阻塞，使用舉宮器更易暴露子宮附件以便尋找出血點(diǎn)，迅速止血。

有報(bào)道^③，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%～3.0%，中轉(zhuǎn)開腹率為0.3%～1.6%，與手術(shù)難度有關(guān)。異位妊娠患者約8%術(shù)后可發(fā)生持續(xù)性異位妊娠^④，本組術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠2例，經(jīng)保守治療治愈。我們對所有患者在取出標(biāo)本后均用大量林格氏液沖洗腹腔，可以徹底清除腹腔積血及血塊和滋養(yǎng)細(xì)胞，減少術(shù)后盆腔黏連及感染的發(fā)生。

總之，腹腔鏡較肉眼直視有著更清晰的視野，同時(shí)還具有對全身創(chuàng)傷輕、腹腔臟器干擾小等諸多優(yōu)點(diǎn)。急診腹腔鏡對異位妊娠的危重患者更具有重要意義，可以在短時(shí)間內(nèi)完成探查和止血，對循環(huán)及呼吸系統(tǒng)干擾較小，有利于保持生命體征的平穩(wěn);同時(shí)，行急診腹腔鏡縮短了保守觀察時(shí)間，對挽救患者生命和術(shù)后恢復(fù)具有積極的意義。因此，對于存在手術(shù)指征尤其是病情危重的患者，我們主張?jiān)诜e極準(zhǔn)備的前提下行急診腹腔鏡探查和治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，異位妊娠的診治將進(jìn)入一個嶄新的時(shí)代，但是異位妊娠腹腔鏡術(shù)后的再次異位妊娠和術(shù)后生殖能力的維持和恢復(fù)仍需進(jìn)行深入的探討和研究。

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