醫保總額控制即將在全國推開，各種支付方式的探索也將隨之鋪開。已經先行一步全面鋪開醫保總額預付的上海，正醞釀著進一步精細化的改變。

這些改變，首先指向的就是如何確保預算安排、預算增長的科學性和合理性。

近日，上海市醫保辦對《第一財經日報》記者表示，目前正在依托復旦大學數學學院的數理分析建模能力，開展醫保費用數學模型研究。

守住收支平衡底線

隨著醫保覆蓋面的擴大和保障水平的提高，如何有效使用醫保經費，控制醫療費用過度增長成為醫改面臨的挑戰之一。

上海醫保較大的支付壓力，伴隨著2001年的改革到來。

2001年1月，上海的公費醫療制度和勞保醫療制度被廢除，實現全面并軌，開始推進職工醫保制度改革。當年醫療費用的增速在30%以上，基金收入和支出壓力加劇。

為了控制費用，2002年起上海開始實施定點醫療機構醫保費用預算管理，醫保實行總量控制，也就是單方面控制醫院醫療費用的增速，超支部分由醫院和醫保部門共同負擔。其中，醫院承擔的超支部分比例已經從最初的10%提高到了目前的40%。

在這個過程中，醫保總額預付的思路逐漸形成。與上海不同，北京采取的是很精細的DRGs支付方式，也就是按病種分組付費。

目前世界上的醫保支付方式主要包括總額預付、按人頭付費、按病種付費三種。6月9日舉行的第八屆健康產業高峰論壇上，上海市人力資源和社會保障局局長周海洋解釋稱，各種支付方式各有利弊，上海采取總額預付的原因是，上海醫保最初就是門診和住院一起管，醫療費用增長和管理壓力很大。“我們沒有時間想得那么多那么細。”周海洋稱，初期抓總量可能矛盾小一點。

2005年，上海首先從社區衛生服務中心試點，2009年仁濟醫院、華山醫院、上海第一人民醫院3家三級醫院啟動醫保預付試點，2010年擴大到10家三級醫院和全部公立二級醫院;2011年進一步推廣到全部三級醫院。至此，醫保預付成為上海醫保支付方式的主體形式。

為了讓醫保總額分配更科學、公正、合理，2008年起上海市醫保部門引入了院長協商機制，更多地聽取醫院的聲音。

目前上海實行“三輪協商”，第一輪，由全體醫院代表協商，確定三級醫院和一二級醫院預算總額劃分比例;第二輪，由三級醫院和一二級醫院分組協商，三級醫院代表協商預算分配到具體醫院，一二級醫院代表協商確定各區縣的預算總額;第三輪由區內一二級醫院協商分配。

經過十年改革，上海逐漸形成了在預算總額管理框架下，以按服務項目付費為基礎，總額預付為主體，精神病住院費用按床日付費、部分住院病種按病種付費等多種支付方式并存的混合支付模式。

但是，對于上海的支付改革并非沒有非議和指責。周海洋也坦言，這個過程中依然存在很多問題，比如預算安排是用歷史數據，其科學性、合理性存在不足。比如缺少考核評估的管理辦法，比如合理控費帶來負面影響，像推諉病人、紅發票(讓老百姓用醫保支付費用以外的藥和器械)。

不過，總體來說，改革還是在上海起到了積極效果。

周海洋稱，借助這種混合支付模式，上海確保了醫保基金的收支平衡。從2002~2011年，醫保基金收入年均增長15%，支出年均增長12%。

仁濟醫院的數據也顯示，2010年該院醫保資金結余2501萬元(全市三級醫院平均超額3.19%);2010年醫保門急診診療病人159萬人次，同比增長5.31%;醫保出院病人同比增長4.81%。

2008~2010年，仁濟醫院肺炎、社區獲得性肺炎病人的平均住院天數從15.87天降至12.84天，平均住院費用從12664元降至10368元。

上海公立醫院控費工作曾在2011年被衛生部當作典型向各省市自治區直轄市推廣，其中被重點推介的就是“加快推進實施醫保總額預付制”。

周海洋表示，總額預算管理一定要在相當長一段時間內堅持，同時也要允許不斷完善、調整。“收支平衡是底線要守住，其他的都可以改進。”

醫聯體的機會?

這些改進，首先指向的是醫保預付的精細化。

對于醫保費用的數學模型研究，有報道稱，此項目共分三階段，一是為每家醫院建立一個模型，用前幾年的數據檢測模型是否能大體反映醫院的發展趨勢。二是在此基礎上增加橫向對比因素，檢測條件類似的兩家醫院，是否存在顯著的差異性。三是構建能夠體現全市醫療機構真實需求的模型。

由于2001年上海放開了定點醫療，手持醫保卡的病人可以自由就診。同時隨著城市的發展，外來人口的涌入，以及外地慕名而來的就醫群體增多，醫院和患者間穩定的聯系很難實現，這也就使得醫保額度的測算成了難題。

如果缺乏精確測算，總額預付就失去了科學的前提。

中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南對本報記者表示，總額預付需要在一個醫療聯合體內才有可能進行。在他看來，醫聯體更容易和病人保持穩定關聯，如果沒有這種穩定的關聯，只是根據歷史情況來計算總額，往往會出現很大誤差，使得預付的總額與實際需要之間發生很大背離。

而這種背離，也是目前上海醫保總額預付被指責和非議的原因之一。

上海推行建立的“醫聯體”，是一種“3+2+1”的模式，即由區域內一所三級醫院為龍頭，聯合若干所二級醫院、社區衛生服務中心，組成以聯合體章程為共同規范的非獨立法人組織。

醫聯體內部醫保額度的分配，蔡江南表示，可以根據各自的貢獻和風險責任等因素，由醫聯體自己來協商劃分。但在目前三級醫院占主導地位的情況下，醫聯體內部醫療費用的使用無法做到最有效率。

不過，蔡江南也對記者說，醫療聯合體還涉及到組織體制的改革，在我國目前的醫療組織體制下，這方面的改革難度很大，短期內難以有較明顯的進展。在組織體制沒有明顯改變的前提下，總額預付也難以有比較大的進展。

家庭醫生當“守門人”

此外，其他的支付方式也在逐漸探索中。

上海市衛生局基層衛生處處長劉紅煒在近日的新聞通氣會上表示，上海將在浦東新區試水家庭醫生按人頭支付的經費管理制度，不過首先是在新農合范圍內進行支付。

上海構建家庭醫生制度的目標之一就是使家庭醫生成為醫保經費的使用人，在與社區居民建立較為固定的簽約服務關系基礎上，將醫保經費按照簽約人頭預付給家庭醫生管理。

根據國際經驗，家庭醫生在有序利用醫療資源以及控制醫療費用方面都發揮著“守門人”的作用。

2011年的統計顯示，上海市社區衛生服務中心的門急診均次費用相當于二三級醫療機構的40%，如果居民能夠更多利用社區衛生家庭醫生服務，尤其是一些常見病、多發病的初步診療，一定程度上將減輕醫療費用的支出。

同時，按人頭支付衛生經費，也可以提高家庭醫生控費的積極性，鼓勵使用適宜技術、適宜藥物提供適宜服務，減少不必要的浪費，進一步實現醫療費用的有效控制。

2011年4月上海正式啟動家庭醫生制試點。截止到今年4月底，10個市級試點區共計122家社區衛生服務中心，387個社區衛生服務站，597個村衛生室參加家庭醫生制試點。參與試點的全科醫生1982人，共簽約家庭76.98萬戶，簽約居民209.9萬人。

上海醫保支付方式改革的目標模式和改革路徑，目前并無定論，上海市醫保辦也稱，要多維度、多視角開展這方面的平行研究，以適應上海特大型城市、一級基金管理的特點，適應上海全國老齡化程度最高、醫療技術水平最高、醫療消費水平最高的特點。