【摘要】 目的：探討陰道鏡下多點活檢聯合LEEP術治療宮頸上皮內瘤變(CIN)的臨床問題，以期對高級別CIN的診斷及治療提供一定的臨床經驗，達到早期預防宮頸癌變的目的。方法：回顧分析了2006年1月～2007年6月在中日聯誼醫院婦科門診及長春市婦產醫院宮頸疾病治療中心，在陰道鏡下多點活檢術后病理診斷為CINⅡ～Ⅲ級，繼之行LEEP術治療的56例患者的臨床資料。探討陰道鏡下多點活檢聯合LEEP術診治宮頸上皮內瘤變Ⅱ～Ⅲ級的臨床療效;并對兩種術式術后的病理結果、復發情況加以比較和分析。結果 (1)本研究56例CINⅡ～Ⅲ患者，陰道鏡下多點活檢與LEEP術病理診斷符合率為69.64%(39/56)，升級5.36%(3/56)，降級25%(14/56)。經χ2檢驗P<0.05，陰道鏡下多點活檢與LEEP術病理診斷差異有統計學意義。(2)本組病例治愈率為94.4%(51/54)，復發率為3.7%(2/54)。結論：(1)對宮頸細胞學檢查(宮頸刮片或宮頸液基細胞學檢查)或婦科檢查異常者需行陰道鏡下多點活檢進一步明確宮頸病變的級別和范圍。(2)LEEP術是治療CINⅡ～Ⅲ級安全有效的方法，其治愈率高，術后并發癥少。(3)在診斷CINⅡ～Ⅲ級和早期宮頸癌方面，陰道鏡下宮頸多點活檢尚不能替代LEEP術。

【關鍵詞】 宮頸上皮內瘤樣病變 陰道鏡下多點活檢 宮頸環形電切術

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)反映宮頸癌發生發展中的連續過程。它除了生長發展為宮頸浸潤癌的可能外，還有回歸為正常上皮的可能。在輕度或中度的CIN病變中可因刺激因素的停止或其他原因而逆轉為正常上皮，也可因刺激因素的持續存在而保持原有狀態，甚至向重度發展;但CINⅢ級逆轉的可能性較小，它在一定時間后可能發展為早期浸潤癌^①。有文獻報道，CIN發展成宮頸癌的危險是正常宮頸的7倍。CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ發展成癌的危險分別是15%、30%和45%^②。CINⅠ和CINⅡ可以直接發展為浸潤癌而不經過CINⅢ級或原位癌階段。雖然有的患者不經治療病變可消退逆轉，但對每例患者而言預后是難以估計的，不應心存僥幸。因此，對于CIN的準確診斷及恰當治療至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2006年1月～2007年6月在中日聯誼醫院婦科門診及長春市婦產科醫院宮頸疾病治療中心在陰道鏡下行宮頸多點活檢術后、病理診斷為CINⅡ～Ⅲ級、繼之行LEEP術治療的56例患者，年齡20～59歲，平均(36.50±7.56)歲，有生育要求者7例。LEEP術前陰道鏡下多點活檢組織病理學診斷為CINⅡ級(中度非典型增生)27例，CINⅢ級(重度非典型增生)29例，無一例原位癌及浸潤癌。

1.2 癥狀 17例(30.36%)患者僅以白帶異常為主訴，11例(19.64%)僅以接觸性出血(包括陰道不規則流血)為主訴，另有8例(14.29%)兩者兼有，7例(12.5%)以月經延長為主訴，13例(23.21%)無明顯不適主訴，婦科檢查或輔助檢查發現異常來院，其中1例為宮頸息肉摘除術后病理報告提示宮頸上皮內瘤變Ⅱ級。

1.3 婦科檢查 宮頸光滑4例(7.14%)，輕度糜爛6例(10.71%)，中度糜爛26例(46.43%)，重度糜爛19例(33.93%)，宮頸息肉1例(1.79%)。

1.4 手術指征 宮頸細胞學檢查異常(常規宮頸刮片或宮頸液基細胞學檢查異常)或婦科檢查異常者，在陰道鏡下進行多點活檢，病理證實為CINⅡ～Ⅲ級的患者加行LEEP術。

1.5 手術步驟

1.5.1 陰道鏡下多點活檢 電子陰道鏡檢查前24 h內未做婦科檢查和宮頸涂片等檢查。檢查方法如下：囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，放置陰道窺器，先肉眼觀察宮頸形態、大小、色澤、有無糜爛、白斑以及贅生物等;然后用3%醋酸溶液涂布宮頸表面，仔細觀察宮頸有無柱狀上皮水腫、醋酸白色上皮、白斑鑲嵌、點狀區及各種異常血管，后選擇最佳圖像凍結。再用碘溶液涂抹宮頸，觀察宮頸上皮著色情況，了解不染色區和病變范圍，并再次凍結圖像。以活檢鉗于可疑病變部位鉗取2～5塊組織，立即用10%福爾馬林固定，送病理檢查。

1.5.2 宮頸環形電切術 患者體位及術前準備同前，根據病變大小及深度選擇合適的環形電圈，宮頸表面切除范圍在病變范圍外5 mm。宮頸管深度:20～25mm。功率40～60W，創面用球狀電極止血，切除組織再次送病理檢查。所有病理結果均經病理科醫師診斷并核實。

1.6 術后指導 術后囑患者口服抗生素5天，4周內禁止性生活及盆浴，患者陰道分泌物增多可達2～4周。

1.7 術后隨診 LEEP術后每3個月隨診一次，進行宮頸液基細胞學檢查，連續兩次陰性者改為6個月隨診一次，如果發現異常[未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(ASCUS)、低度鱗狀上皮內病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內病變(HSIL)] 者，則再行宮頸活檢術，并根據病理結果再次治療。

1.8 LEEP術治療結果判斷標準 以病理結果為標準，治療后內無CIN病變存在定為治愈;治療后1年內仍有CIN病變存在定為CIN殘留;治療后無CIN存在，但1年后再次發現CIN者定為CIN復發^③。

1.9 統計學方法 按資料性質采用χ2檢驗進行率的檢驗，以P=0.05為標準，P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰道鏡下多點活檢與宮頸環形電切術病理結果比較 56例CIN 陰道鏡下多點活檢與LEEP術病理診斷相符39 例(69.64%)，升級3例(5.36%)，降級14例(25%)(見表1)。陰道鏡下多點活檢27 例CINⅡ中，LEEP術后診斷一致者21 例(77.78%)，2 例(7.41%)升級為CINⅢ，降級為慢性宮頸炎1 例(3.70%)，CIN3 例(11.11%)。陰道鏡下多點活檢29 例CINⅢ中，LEEP術后病理診斷一致者18 例(62.07%)，升級為原位癌1例(3.45%)，降級為CIN3 例(10.34%)，CINⅡ7 例(24.14%)。經統計學檢驗，χ2=8.77>χ20.05^③，P<0.05，二者差異有統計學意義，表明電子陰道鏡下宮頸多點活檢對高級別CIN的診斷存在一定的局限性，而LEEP術診斷高級別CIN具有更高的準確率。表1 陰道鏡下多點活檢與宮頸環形電切術病理結果對照

2.2 預后 56 例患者中，于LEEP術后送檢的宮頸病變組織切緣均無CIN病變存在。2例因LEEP術后病理結果分別為CINⅢ級累及腺體宮頸原位癌，在術后4周內均行開腹手術，手術后病理為:宮頸原位鱗狀細胞癌累及腺體1例，宮頸早期浸潤癌1例。其余54例患者均于LEEP術后復查。51例于術后3個月、6個月復查時，其宮頸液基細胞學檢查正常，其中2例患者于術后1年復查時發現CIN存在，將其定為復發，又行LEEP術治療。其余3例患者于LEEP術后3個月復查時因宮頸液基細胞學檢查異常而行宮頸活檢術，術后病理結果顯示均為CIN級，遂行宮頸微波術，于術后6個月、1年復查時，1例患者仍有CIN病變存在，屬于病變殘留。治愈率為94.4%(51/54)，復發率3.7%(2/54)。

2.3 并發癥 LEEP術術后并發癥發生率較低，56例患者中并發癥發生率為3.6%(2/56)，術中出血少，僅1例出現術后陰道大量流血，給予創面電凝止血后好轉;1例術后出現下腹疼痛，予以抗生素治療后癥狀消失;均無高熱和宮頸管狹窄等并發癥發生。

3 討論

3.1 關于CIN的臨床表現特征CIN系指一種進展性的組織形態學和分子生物學變化，即從復層鱗狀上皮深層開始的最早期細胞結構異常，逐漸發展乃至上皮全層細胞顯著癌變的病理過程^④，它屬于癌前病變的一種。

CIN患者多數無特殊癥狀和體征，部分患者可有白帶增多、接觸性出血或不規則陰道流血等癥狀;婦科檢查可有宮頸糜爛、息肉、白斑或可疑癌等體征。本組56例CIN病例中即有27.08%患者無明顯不適主訴，僅于婦科檢查或細胞學檢查發現異常;另有7.14%病例無明顯體征因宮頸刮片或宮頸液基細胞學檢查發現異常;均行陰道鏡下多點活檢發現CINⅡ～Ⅲ級，繼之行LEEP術。CIN的早期診斷關鍵在于進行篩查，防患于未然。因此，CIN及宮頸癌的好發人群，即30歲以上的有性生活史的婦女進行婦科體檢及常規的宮頸細胞學檢查尤其必要。

3.2 陰道鏡下多點活檢在CINⅡ～Ⅲ級診斷中的應用 宮頸癌前病變以及早期宮頸癌因肉眼難以識別，取材時帶有盲目性，常規的宮頸3，6，9，12四點活檢陽性率并不高，隨著現代科學技術的發展進步，陰道鏡已廣泛地應用于宮頸疾病的診斷中。陰道鏡應用放大技術提高分辨率，其觀察的重點部位為宮頸鱗、柱狀上皮交界處的轉化區，該區域是宮頸癌前病變的好發區，在發現異常圖像顯示部位進行活檢可提高活檢陽性率，對診斷CIN和早期宮頸癌具有較強的敏感性和特異性，是發現早期宮頸病變的重要手段^⑤。陰道鏡下多點活檢對診斷CINⅡ、Ⅲ級具有重要作用，在宮頸液基細胞學結果為ASCUS和LSIL的婦女，若陰道鏡檢查陰性，則存在CINⅡ、Ⅲ的風險較小;但對于HSIL的婦女則存在CINⅡ、Ⅲ的比例很高，因此推薦行陰道鏡檢查和對可見病灶進行多點活檢^⑥。

隨著陰道鏡的普及，在診斷CIN和早期宮頸癌方面，陰道鏡下多點活檢能否代替LEEP術爭論不一。有學者認為兩種方法結果相當^⑦，但也有不同意見，認為陰道鏡下多點活檢準確率不高，LEEP術優于陰道鏡下多點活檢^⑧⑨，可提高病檢的準確性。宮頸點狀活檢可能有較多漏診，即使陰道鏡下多點活檢診斷的準確率也只為66%～84%^⑩，本組病例多點活檢的準確率為69.64%(39/56)，可能是因為點狀活檢取材組織少而表淺，當病灶為原位腺癌，或病灶位于宮頸管時，宮頸活檢操作困難，遺漏深部病變未被檢出。而加行LEEP術后能提供大塊的組織進行病理學檢查，克服了宮頸多點活檢的缺點，減少了誤診、誤治，提高了診斷準確率。

本組56例LEEP術術前陰道鏡下多點活檢與LEEP術術后病理診斷一致率為69.64%(39/56)，LEEP術后病理診斷級別下降占25%(14/56)，這可能因為LEEP術前陰道鏡定位活檢是在病變最嚴重的部位取材，同時本來病灶較小，以致LEEP術后病理結果較術前減輕。LEEP術后病理升級者有3 例(5.36%)，其中1例為原位癌。所有陰道鏡下多點活檢的病例與LEEP術后病理結果進行比較，P<0.05，差異有統計學意義，表明陰道鏡下宮頸多點活檢對高級別CIN的診斷存在一定的局限性，而LEEP術診斷高級別CIN具有更高的準確率，因此，陰道鏡下多點活檢診斷高級別CIN后，至少應加行LEEP術，避免早期宮頸癌的漏診，延誤治療時機。

3.3 LEEP術在診治CIN中的應用 LEEP術是由Cartier]首創的一種新型電切療法，在宮頸病變診斷及治療方面是一種既簡便、省時，又安全、經濟、有效的方法，而且可在門診進行，費用低廉，且不影響生育;其應用越來越廣泛，顯示出它特有的臨床價值。LEEP術修復后的宮頸新的鱗柱交界處清楚，便于細胞學及陰道鏡追蹤隨訪。國外文獻報道LEEP術后并發癥發生率為3%～14.1%，主要是治療后出血，此外，也可發生感染、宮頸管粘連等。本組病例顯示：并發癥的發生率為3.57%(2/56)，術中出血少，僅1例出現術后陰道大量流血，1 例術后出現下腹疼痛，無高熱和宮頸管狹窄等并發癥發生;以上均說明了LEEP術在治療宮頸病變方面的優越性。

任何級別的CIN，于任何手段治療后，均應進行細胞學檢查隨診。術后3～6個月進行第一次復查，以確定日后的隨診計劃，需特別注意高危人群，隨診應在10年以上^⒂。由于宮頸癌和CIN多數發生于宮頸移行帶區，而LEEP術能夠將全部宮頸移行帶組織送檢，所以具有更高的診斷準確性，可以減少甚至防止浸潤癌的漏診，從而避免了對嚴重病變的治療不足。其療效與手術方式的完善程度、病變的輕重和范圍、術者的經驗密切相關。有文獻報道，應用LEEP術治療CIN，其治愈率為91%～98%^⒄⒅，1次LEEP術后CIN復發率為3.4%～4.0%。本研究對56例陰道鏡下多點活檢病理證實為CINⅡ～Ⅲ級的患者進行LEEP治療，剔除因術后病理為CINⅢ級累及腺體以及原位癌而再次手術的2例患者，其他54例患者均于LEEP術后復查，病理證實為1例病變殘留，2例復發。治愈率為94.4%(51/54)，復發率為3.7%(2/54)，與文獻報道一年內治愈率及復發率相符。

術后切緣病理組織學檢查結果是評價手術是否成功的指標之一，目前認為標本切緣累及是CIN殘留和復發的危險因素，有文獻報道，切緣有高級別的非典型增生、累及腺體、多點病灶是殘留或復發的預測指標。亦有研究顯示，陽性切緣的患者病灶殘留或復發的可能性為25%～50%，而陰性切緣也仍有5%～35%的患者會出現病灶殘留、復發，甚至發展為浸潤癌。本研究送檢宮頸病變組織標本切緣均為陰性，無一例陽性切緣，病變殘留與復發率為5.6%(3/54)，亦與文獻報道相符。

病變殘存者可重復LEEP手術或冷刀錐切術，本組病例中的1例病變殘留患者已再次行LEEP手術治療，并于術后3個月時復查宮頸液基細胞學，檢查結果已正常。對于CIN復發的病例，LEEP手術仍是一種較好的治療方法，可以重復使用。本研究中2例復發病例再次手術后檢查均無病變殘留，證實LEEP術對CIN復發病例的治療有一定的療效。

綜上所述，對陰道鏡下多點活檢病理診斷異常者，可選擇LEEP術為進一步治療提供可靠的組織學依據。二者聯合應用于高級別CIN的診斷可提高宮頸癌的早期診斷準確性，避免早期宮頸癌的漏診。

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