【摘要】目的：總結(jié)真菌球型鼻竇炎的診斷方法和治療效果。方法：回顧分析42例真菌球型鼻竇炎臨床資料。結(jié)果：隨訪6個月至6年，治愈39例(92.9%)，顯效3例(7.1%)。結(jié)論CT掃描和病理檢查對真菌球型鼻竇炎的診斷有一定價值;徹底清除病灶、改善通氣引流是有效的治療方法。

【關鍵詞】鼻腔鼻竇 真菌病鼻竇炎

真菌是慢性鼻竇炎的重要致病原，近年來隨著廣譜、高效抗生素和皮質(zhì)類固醇激素的廣泛應用，真菌性鼻竇炎的發(fā)病率逐漸上升。我院2000年6月至2007年4月收治真菌球型鼻竇炎42例，報告如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 42例中，男17例，女25例，33～64歲，平均50.3歲，病程8d至10年。其中單純性真菌性上頜竇炎37例(單側(cè)36例，雙側(cè)1例),單側(cè)真菌性蝶竇炎5例，其中2例合并內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 鼻塞24例，流膿涕18例，頭痛27例，涕血或回吸血涕11例，嗅覺減退7例，眶周及頜面部脹痛18例，鼻內(nèi)臭味6例。局部檢查：鼻甲肥大25例，中鼻道膿性分泌物18例，中鼻道息肉樣物15例，鼻中隔偏曲20例，其中向同側(cè)偏曲10例，向?qū)?cè)偏曲7例，向雙側(cè)S型偏曲3例。鼻竇區(qū)壓痛6例。3例有鼻竇炎鼻息肉手術史。1例有糖尿病史，1例有結(jié)核病史，1例肝硬化，1例脾切除術后。

1.3 輔助檢查 全部病例行鼻腔、鼻竇CT檢查，均表現(xiàn)鼻竇密度增高或占位病變影像，其中11例竇腔內(nèi)密度不均，有點狀或片狀鈣化灶，14例可見竇壁骨質(zhì)破壞吸收。術后病理學檢查：典型表現(xiàn)為肉芽組織內(nèi)有成團的霉菌菌絲，無黏膜血管受侵及組織壞死。真菌分類：21例為曲霉菌，19例為毛霉菌，2例為著色性孢子菌。

1.4 治療方法 ①手術治療：42例均行功能性鼻內(nèi)鏡手術治療。部分患者鼻腔明顯的解剖異常，如鼻中隔偏曲、篩泡或鉤突肥大等予以矯正或切除。手術原則是徹底清除病灶，充分引流，并盡量保留竇腔內(nèi)正常黏膜。術中證實全部病例病變鼻竇內(nèi)均有干酪樣物，部分病例有黏膜肥厚、水腫、肉芽、息肉樣變或骨質(zhì)破壞;②術后處理：術后常規(guī)應用抗生素1周，預防術腔感染，術后第2d抽出鼻腔填塞物，術后3至7d出院,每日以生理鹽水沖洗。出院后第1個月每1～2周復查1次，以后2～3周復查1次。內(nèi)鏡下清理術腔痂皮、肉芽、水腫組織，吸除分泌物，解除術腔粘連，保持鼻腔通氣引流;③抗真菌治療：本組中12例病變范圍較大且有明顯骨質(zhì)破壞吸收者給予口服抗真菌藥斯皮仁諾，每日100～200mg，療程為1～2個月。用藥過程中定期復查肝、腎功能，除1例轉(zhuǎn)氨酶升高后停藥外，余未見明顯不良反應。8例術中證實黏膜破壞嚴重或病理檢查證實為毛霉菌感染，給予二性霉素B局部沖洗。

2、結(jié)果

2.1 療效評定 標準治愈：臨床癥狀消失，竇腔黏膜上皮化，竇口開放良好;顯效：臨床癥狀改善，竇腔內(nèi)部分區(qū)域黏膜水腫，有少量膿性分泌物;無效：臨床癥狀無改善，竇口堵塞，黏膜水腫息肉樣變，并見干酪樣或泥沙樣團塊。

2.2 治療效果 術后隨訪6個月至6年，患者均自覺癥狀緩解或消失。3例(7.1%)上頜竇內(nèi)經(jīng)常沖洗出結(jié)痂，給予定期局部二性霉素B沖洗，仍在隨訪中，余39例(92.9%)全部治愈。

3、討論

3.1 病因 真菌性鼻竇炎致病菌中以曲霉菌為多見，其次是毛霉菌，本組42例病例中，21例(50.0%)為曲霉菌，19例(45.2%)為毛霉菌。真菌性鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性，非侵襲性又分為真菌球型和變態(tài)反應型。本組42例經(jīng)病理學證實均為真菌球型。一般認為，該病多因長期應用激素、抗生素、免疫抑制劑或因患糖尿病等消耗性疾病所致。但本組僅幾例有相關病史，其他病例平素體健，而76.0%患者有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等鼻腔解剖畸形，說明真菌感染與自身抵抗力下降無明確關系，而鼻腔鼻竇的局部炎癥和引流不暢可能是重要原因。劉銘等^①報道，真菌性鼻竇炎女性患者明顯多于男性，這可能與女性體內(nèi)內(nèi)分泌變化特別是雌激素水平的變化有關。本組病例女性患者亦明顯多于男性(25∶17),且有3例為子宮肌瘤術后，其原因尚不能確定。

3.2 診斷 本病除具有一般鼻竇炎的共性外，還有其特殊的臨床與病理特征。臨床癥狀可表現(xiàn)為少量單側(cè)涕血或膿涕，或自覺鼻內(nèi)有臭味。個別伴有面頰部或眼眶的腫脹不適感。鼻腔鼻竇有阻塞因素存在，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、中鼻道或篩蝶竇積膿。CT檢查能準確反映出鼻腔鼻竇受累的部位、范圍和骨質(zhì)破壞等情況。真菌感染的鼻竇炎，其典型的CT表現(xiàn)為病變竇腔內(nèi)軟組織密度團塊影中有不規(guī)則的斑片狀或點狀鈣化影，類似金屬異物。這種現(xiàn)象為壞死菌區(qū)鈣鹽和金屬離子鐵沉積所致^③。病變多呈膨脹性生長,可伴鼻竇骨質(zhì)吸收破壞,骨質(zhì)破壞多出現(xiàn)在骨壁較薄的上頜竇內(nèi)側(cè)壁及竇口周圍，為局限壓迫性吸收而非溶骨性破壞。根據(jù)以上兩點，可與鼻竇惡性腫瘤鑒別。

3.3 治療 真菌性鼻竇炎的治療以手術為主，原則是清除干酪樣物、病變黏膜及竇腔污物，重建鼻腔引流、保持鼻腔通暢。術后定期清除術腔痂皮、分泌物，有利于術腔愈合，良好的引流會減少復發(fā)和粘連。術后是否使用抗真菌藥物尚有爭議。曾有不用抗真菌藥僅以手術而治愈非侵襲性鼻竇真菌病的報道④⑤。而梁建平等^⑥認為，真菌性鼻竇炎除了手術治療外，術后必須強調(diào)全身和局部抗真菌藥物治療，有利于控制復發(fā)和感染擴散，特別是術腔局部使用抗真菌藥物，可有效殺滅竇腔內(nèi)的真菌，促進術腔的愈合和上皮化。Kuhn等^⑦認為，局部應用抗真菌藥物沖洗可作為手術的輔助治療，降低竇內(nèi)真菌抗原的數(shù)量，預防真菌的復發(fā)或異地生長。我們認為，對于病變范圍較大，術中證實黏膜破壞嚴重并有明顯骨質(zhì)破壞吸收者，給予口服抗真菌藥有一定必要性。對于真菌性鼻竇炎術后遷延不愈者，定期局部給予抗真菌藥沖洗亦有一定療效。

【參考文獻】

[1] 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯部編委會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年,海口)[S]. 中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134 135.

[2] 劉銘，劉華超，周兵，等.鼻內(nèi)窺鏡技術在霉菌性鼻竇炎的診斷及治療[J].耳鼻咽喉頭頸外科,1996,3(5):267 268.

[3] 鮑玲，李素梅，宋昌湘.鼻腔與鼻竇曲霉菌病27例報告[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，1998,12(9)：418 419.