【摘要】　目的　探討經皮內鏡椎板間入路髓核摘除術 ( percutaneous endoscopic lumber discectomy，PELD )治療腰椎間盤突出癥 ( lumber disc herniation，LDH ) 的臨床療效。方法　對 2011 年 9 月至 2012 年 8 月采取經皮椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除術治療的 42 例 L5，S1 腰椎間盤突出癥患者進行回顧性分析，采用疼痛視覺類比評分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障礙指數 ( oswestry disability index，ODI ) 評估臨床療效。其中，男 29 例，女 13 例;平均年齡 39.2 ( 21～55 ) 歲;平均病程 9.3 ( 5～16 ) 個月。42 例均為單側突出或旁中央型，突出 21 例，脫出 15 例，游離脫垂 6 例。結果　所有病例均順利完成手術，平均手術時間68.7 ( 50～100 ) min;平均出血量 10.8 ( 5～20 ) ml;平均術后住院時間 3.5 ( 2～7 ) 天;術后均獲隨訪，平均隨訪 8.4 ( 5～13 ) 個月。出院時 VAS 評分為 ( 3.0±0.6 ) 分，與術前 ( 7.2±1.1 ) 分相比，差異有統(tǒng)計學意義( P<0.001 )，末次隨訪時 VAS 評分為 ( 2.0±0.8 ) 分，又有進一步改善 ( P<0.001 )。末次隨訪時 ODI 評分為( 17.6±4.4 ) 分，較術前 ( 64.8±5.5 ) 分有明顯改善 ( P<0.001 )。術中 S1 神經根挫傷導致跖屈肌力下降

2 例，經保守治療后恢復正常或癥狀好轉;硬膜囊撕裂 1 例，但術后未出現(xiàn)腦脊液漏;1 例術后復發(fā)再次行翻修術。結論　經皮椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除術創(chuàng)傷小，操作安全，臨床療效滿意，尤其對于髂嵴較高的 L5，S1 腰椎間盤突出癥患者具有獨特的優(yōu)勢。

【關鍵詞】　椎間盤移位;腰椎;外科手術，微創(chuàng)性;椎間盤退行性變;椎間盤切除術，經皮;內窺鏡

經皮內鏡腰椎間盤切除術，近年逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的主流手術方式，椎板間隙入路因其與傳統(tǒng)腰椎間盤髓核摘除術的解剖入路相近，越來越得到脊柱外科醫(yī)生的青睞。2011 年 9 月至2012 年 8 月，我院采取經皮椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除術治療的42 例 L5，S1 椎間盤突出癥患者，現(xiàn)回顧分析如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 42 例均為經皮椎板間隙入路，椎間孔鏡下髓核摘除術治療 L5，S1 椎間盤突出癥患者，其中，男 29 例，女 13 例;平均年齡 39.2 ( 21～55 ) 歲;病程平均 9.3 ( 5～16 ) 個月;突出髓核偏向一側，或為旁中央型，其中：突出 21 例，脫出 15 例，游離脫垂于 S1 椎體后方 6 例;術前 VAS 評分 ( 7.2±1.1 )分，術前 ODI 評分 ( 64.8±5.5 ) 分。

納入標準：( 1 ) 腰痛伴有一側下肢放射性疼痛，腿痛重于腰痛;( 2 ) 患者出現(xiàn)相應下肢肌力減退，感覺麻木，腱反射減弱，患肢直腿抬高試驗陽性;( 3 ) 影像學檢查顯示，與癥狀體征相一致的腰椎間盤突出，中央型、椎間孔及極外側型突出者、鈣化者及椎板間隙狹窄者除外;( 4 ) 腰椎動力位X 線片無明顯椎體失穩(wěn)，CT 及 MRI 檢查證實沒有椎管狹窄;( 5 ) 經正規(guī)保守治療 3 個月后癥狀無緩解，或改善不明顯;( 6 ) 無其他手術禁忌證。

二、治療方法

采用德國 Joimax 及 Spinendos 公司生產的TESSYS 脊柱椎間孔內鏡系統(tǒng);射頻操作采用 Ellman公司的低溫消融射頻機。術中患者俯臥于可透視記憶塑形腹臥位墊上，保持腹部懸空，以減少術中靜脈出血;均采用局麻，必要時給予芬太尼+咪噠唑侖鎮(zhèn)靜。

三、手術方法

C 臂機定位后，套管針于棘突右側旁開 2.5 cm平 L5，S1 椎板間隙穿刺位，透視示定位準確，于平穿刺部位棘突右側旁開 1.0 cm 處切一長約 0.6 cm 切口，擴張器旋轉插入，抵達緊鄰黃韌帶的 L5 下關節(jié)突內側緣，安裝工作套管使其斜面朝外、舌尖抵于黃韌帶，退出擴張器，內窺鏡進入;清除鏡下黃韌帶外側軟組織，使用 Ellman 觸發(fā)式可屈曲的雙極射

頻電極于緊貼關節(jié)突內側緣的黃韌帶開兩小口，兩口之間再用射頻電極燒開一裂隙，工作套管舌尖經該裂隙插入并旋轉進入椎管，顯露 S1 神經根;工作套管斜面朝外，舌尖擋住神經根并將其推向內側加以保護，不斷調整工作套管，從神經根肩部顯露并摘除突出髓核，仔細探查椎管，清除游離髓核;S1神經根減壓徹底后，雙極射頻電極行椎間盤內髓核成形，術區(qū)止血，術畢前注入甲強龍 40 mg。

四、術后處理

術后抗生素預防感染 24 h，應用消炎止痛、脫水消腫、營養(yǎng)神經等對癥治療;術后第2天指導其進行直腿抬高鍛煉以預防神經根粘連，并佩戴腰圍下床行走;加強腰背肌功能鍛煉，在術后 3～6 周內避免身體扭轉、提重物、伸展身體以利于纖維環(huán)順利愈合。

五、療效評價指標及統(tǒng)計學分析

本組病例均通過電話或信函方式進行隨訪。分別記錄術前、出院時和末次隨訪時的 VAS 評分及術前和末次隨訪時的 ODI 評分觀察術后疼痛和功能改善情況。

采用 SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，對VAS 評分及 ODI 評分進行配對 t 檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結　　果

所有病例均在微創(chuàng)下順利完成手術，手術時間68.7 ( 50～100 ) min;平均出血量 10.8 ( 5～20 ) ml;術后住院時間 3.5 ( 2～7 ) 天;術后均獲隨訪，平均隨訪 8.4 ( 5～13 ) 個月。出院時 VAS 評分為( 3.0±0.6 ) 分，與術前 ( 7.2±1.1 ) 分相比，差異有顯著統(tǒng)計學意義 ( t=26.19，P<0.001 ) ;末次隨訪時為 ( 2.0±0.8 ) 分，與出院時相比又有進一步提高，差異有顯著統(tǒng)計學意義 ( t=15.11，P<0.001 )。末次隨訪時ODI評分為 ( 17.6±4.4 ) 分，與術前( 64.8±5.5 ) 分相比，差異有顯著統(tǒng)計學意義 ( t=49.99，P<0.001 ) (表 1 )。本組病例沒有出現(xiàn)椎間隙感染、椎旁血腫形成并發(fā)癥;2 例因術中 S1 神經根挫傷導致跖屈肌力下降，經營養(yǎng)神經等保守治療后恢復正常或癥狀好轉;1 例術中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，但術后未出現(xiàn)腦脊液漏;1 例術后復發(fā)再次行翻修術。

討　　論

保守治療療效不佳的 LDH 患者，行傳統(tǒng)開放手術需對椎旁肌肉進行剝離，創(chuàng)傷相對較大。研究表明，這種椎旁肌肉的損傷是造成患者術后慢性腰痛的主要原因之一。近些年來，針對 LDH 的各種微創(chuàng)技術迅速發(fā)展。Schreiber 等首先將內窺鏡技術引進經皮髓核摘除術。Yeung 首先報道了 YESS( yeung endoscoic spine systerm ) 經皮椎間孔鏡技術，在內鏡輔助下內鏡直視下“由內向外”摘除椎間盤髓核，但其主要在盤內操作，為間接減壓，適應證相對狹窄，主要使用于包容性 LDH。Hoogland 等在 YESS 技術的基礎上提出的 TESSYS 技術，內鏡直視下“由外向內”切除突出的椎間盤組織的同時，可探查硬膜外間隙、側隱窩、椎間孔出口神經根和椎管內行走神經根，為一種更為徹底的直接減壓技術，極大地促進了 PLED 的臨床應用，尤其對于椎間孔型或極外側型椎間盤突出癥患者，該技術非常適合。對于 L5，S1 腰椎間盤突出癥患者，尤其是髂嵴較高、橫突肥大者，由于髂嵴和 L5 橫突的阻擋，常因穿刺失敗導致側后方入路椎間孔鏡手術難以進行。L5，S1 椎板間隙在所有節(jié)段里最寬大，表面只有黃韌帶覆蓋，且 S1 神經根走向垂直，這些解剖上的特殊性使術者選擇 L5，S1 椎板間入路成為可能。

目前報道的椎板間隙入路主要有兩種術式，分別由 Choi 等和 Ruetten 等首先報道。前者通過椎板間孔直接穿刺進入椎間盤突出的部位，在穿刺針內置入導絲，引導置入擴張棒和工作套管擠開黃韌帶、硬膜囊和神經根，通過調整工作套管，找到并摘除髓核，然后推出工作套管，探查神經根的減壓情況。該技術對穿刺要求高，要求患者病變節(jié)段的橫斷面上硬膜囊占椎管間隙空間小。后者通過內窺鏡直視下切開黃韌帶建立手術通道，旋轉工作套管經該通道進入椎管，辨認神經根，通過調整工作套管探查突出髓核并使其舌尖將神經根擋在內側加以保護，從神經根肩部摘除突出的椎間盤組織。如何切開黃韌帶和工作套管的使用是其關鍵步驟。雙極射頻電極的應用使得黃韌帶的切開更為方便和安全，于緊貼小關節(jié)邊緣的黃韌帶上開兩小口，以便沖洗液進入椎管使其容積增大，然后在兩口之間切開黃韌帶;工作套管穿破黃韌帶進入椎管時，要避免從行走根的腋下進入和髓核摘除;要很好地利用工作套管的斜面和舌尖，工作套管的不斷調整能夠很好地保護神經根并獲得足夠的探查空間;工作套管的置入一般是從尾側向頭側傾斜才能到達椎間隙平面，因此對于髓核向頭側脫出游離的患者是相對禁忌。

早期我們也曾采用過 choi 術式，由于存在一定的盲目性，硬膜囊和神經根的損傷是其最常見并發(fā)癥。本組有 1 例曾出現(xiàn) S1 神經根嚴重挫傷，也有多例因穿刺失敗改行椎間盤鏡。之后我們通過脊髓造影輔助穿刺，提高了穿刺的速度和成功率，但也增加了術者和患者在射線中曝光的次數和時間。2011 年9月以來，我們采用 Ruetten 術式，所有患者均順利完成手術，一般透視在 4～5 次。近期我們開始嘗試用于 L4～5 LDH 患者，也獲得很好的療效。

有報道比較了經皮椎板間隙入路 P L E D 與MED，認為有相似術后近期療效，但創(chuàng)傷更小，不損傷腰背部重要肌肉，保留脊柱運動節(jié)段，不損害脊柱生物力學功能，因此在 LDH 的治療上有著更廣闊的前景。該技術采用與 MED 手術相似的后路經椎板間隙入路，符合廣大骨科醫(yī)生的操作習慣，操作簡便，如果有熟練的 MED 操作經驗，可以較快地掌握。